Antykoncepcja u chorych na cukrzycę
Wstęp
Kobieta chora na cukrzycę, która chce świadomie zaplanować upragnioną ciążę ma dylemat. Dotyczy on ryzyka związanego nie tylko z nieplanowanym macierzyństwem, ale także ze stosowaniem antykoncepcji. Dlatego przy wyborze metod antykoncepcji u kobiet chorych na cukrzycę typu 1 i 2 należy rozważać wszystkie indywidualne wskazania i przeciwwskazania.
Nieplanowana ciąża u kobiet chorych na cukrzycę może być przyczyną poważnych powikłań zarówno dla dziecka, jak i matki. W cukrzycy, ze względu na stosowane leki antykoncepcyjne i potencjalny ich wpływ na metabolizm węglowodanów i lipidów, a także na zmiany naczyniowe o charakterze mikro- i makroangiopatii, należy rozważać hormonalne, jak i niehormonalne metody. O wyborze sposobu zapobiegania ciąży powinny na wstępie decydować dwa podstawowe kryteria: skuteczność i odwracalność metody antykoncepcyjnej. Istotny jest też inny parametr antykoncepcji, to jest akceptacja metody przez kobietę i jej partnera.
Antykoncepcja
Doustne tabletki antykoncepcyjne stosowane są przez około 65 milionów kobiet na świecie, co stanowi 6% kobiet w wieku rozrodczym [1]. Na podstawie utrzymującej się popularności doustnej antykoncepcji należy przypuszczać, że korzyści ze stosowania tej metody regulacji urodzeń przeważają nad ryzykiem działań niepożądanych. Zawarte w tabletkach estrogeny i gestageny przede wszystkim zmieniają konsystencję śluzu szyjkowego i błony śluzowej endometrium. Ich synergistyczne działanie na przysadkę mózgową hamuje owulację [2]. Efektem ciągłego poszerzania wiedzy na temat wpływu leków antykoncepcyjnych na metabolizm przemiany lipidowej, węglowodanowej, na patogenezę chorób naczyniowo-sercowych były częste zmiany składu doustnych tabletek antykoncepcyjnych [3]. Po wielu latach doświadczeń w antykoncepcji zaczęto stosować tabletki o coraz mniejszej zawartości hormonów. Obecnie wszystkie tabletki antykoncepcyjne o małej zawartości hormonów uważa się za standard i stanowią one niemal całość przepisywanych doustnych preparatów antykoncepcyjnych. Leki te, o niskiej dawce estrogenów 20 μg, są dla kobiet niepalących, bez czynników ryzyka chorób układu naczyniowo-sercowego całkowicie bezpieczne [4]. Jedynym mankamentem podczas stosowania tych leków są plamienia, które można ominąć stosując leki trójfazowe. Okazało się, że preparaty zawierające większą ilość hormonów <35 μg estrogenów, niwelują te niepożądane działania i są bardziej wskazane dla kobiet w wieku późniejszym, perimenopauzalnym. Duże nadzieje łączy się jednak z zastosowaniem preparatów zawierających małą ilość hormonów (20 μg estrogenów). Należy również pamiętać, że każda zmiana preparatu na inny, zawierający mniejszą dawkę estrogenów, może spowodować ustąpienie działania niepożądanego, to jest powikłań naczyniowych. Jednak doustne leki antykoncepcyjne o wysokiej dawce estrogenów, coraz rzadziej przepisywane, czasami są niezwykle przydatne [4].
Stosowane obecnie progestageny trzeciej generacji, jako składowa doustnej tabletki antykoncepcyjnej, nie wykazują aktywności androgennej. Choć niektórzy autorzy sugerują, że preparaty te mogą zwiększać ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, większość uważa, że stosowanie tych leków w małych dawkach jest w miarę bezpieczne [5].
Antykoncepcja w cukrzycy
U kobiet chorych na cukrzycę nieplanowana ciąża może być tragiczna w skutkach zarówno dla zdrowia pacjentki, jak i dla rozwoju płodu i dziecka. U ciężarnych kobiet chorych na cukrzycę w porównaniu do zdrowych częściej występują stany przedrzucawkowe i rzucawka. W tej grupie chorych kobiet częściej dochodzi do przedwczesnego odklejenia łożyska, wielowodzia, częściej dochodzi też do porodu przedwczesnego. U płodów z ciąży powikłanej cukrzycą mamy zwiększone ryzyko wad wrodzonych, makrosomii, a także pourodzeniowej hipoglikemii, w tym niewydolności układu oddechowego [6]. Decyzja o zajściu w ciążę, i to niezależnie od typu cukrzycy, ma tu szczególne znaczenie. Wartości glikemii u matki są istotne dla przyszłości rozwijającego się płodu, stąd planowanie ciąży u kobiet chorych na cukrzycę, w tym edukację i leczenie należy uznać za priorytet w postępowaniu [7].
U chorych na cukrzycę ciąża jest wysokim ryzykiem. Dlatego należy ją starannie zaplanować. Stosowanie tabletki antykoncepcyjnej u pacjentki z cukrzycą, z uwagi na wiele potencjalnych wpływów składowych tabletki na metabolizm lipidów, węglowodanów oraz układu krzepnięcia, łączy się z bardzo rygorystycznymi uwarunkowaniami. Dlatego kobiety chore na cukrzycę potrzebują fachowej rady dotyczącej najwłaściwszej metody antykoncepcji. Kobietom tym zależy na stosowaniu bezpiecznego, skutecznego i odwracalnego środka zapobiegania ciąży.
Procentowy udział metod antykoncepcji stosowanych w grupie kobiet chorych na cukrzycę jest podobny jak w grupie kobiet zdrowych [8]. Ostatnie badania wskazują, iż 30% kobiet chorych na cukrzycę stosuje doustne środki antykoncepcyjne, 12% stosuje wewnątrzmaciczne wkładki (IUD), 47% stosuje bariery mechaniczne i metody naturalne. Natomiast 11% kobiet chorych na cukrzycę nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjnych, 7% kobiet poddaje się nieodwracalnej metodzie – sterylizacji [9].
Jak się okazuje dla wielu kobiet chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 oraz kobiet z przebytą w wywiadzie cukrzycą ciążową GDM (ang. gestational diabetes mellitus) jednym z rozwiązań jest stosowanie doustnej tabletki antykoncepcyjnej. Dziś nie ma jednoznacznych dowodów na to, by doustne tabletki antykoncepcyjne pogarszały wyrównanie metaboliczne chorej na cukrzycę typu 1 lub 2 [10]. Prace donoszące o niewielkim wpływie na przemianę węglowodanową i lipidową prowadzone były na zbyt małej populacji i zbyt krótko. Należy jednak pamiętać, że wstawka estrogenowa tabletki antykoncepcyjnej wywołuje zwiększoną syntezę angiotensynogenu II, co z kolei przyczynia się do niewielkiego wzrostu ciśnienia tętniczego. Z drugiej strony może również indukować zaburzenia krzepnięcia. Estrogeny modyfikują także stężenia lipidów w surowicy krwi. Powodują wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL, obniżają stężenie cholesterolu frakcji LDL, mogą powodować wzrost stężenia trójglicerydów. Estrogeny w małych dawkach nie wywierają wyraźnego wpływu na przemianę węglowodanową. Wpływ ten jest tym większy, im większa jest dawka estrogenów w tabletce antykoncepcyjnej [11].
Stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej w grupie chorych na cukrzycę powinno ograniczyć się do wytycznych i zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [12]. Stanowisko to jest również zgodne z American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [1]. Wskazania do rozpoczęcia stosowania doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych u chorych na cukrzycę to: wiek poniżej 35 lat, niepalenie tytoniu, ciśnienie tętnicze w normie, brak nefropatii, retinopatii, neuropatii lub innych chorób naczyń, w tym naczyń mózgowych i obwodowych, prawidłowy indeks masy ciała (BMI poniżej 30 kg/m2). Dodatkowym warunkiem jest prawidłowe wyrównanie glikemii. Przeciwwskazania do stosowania doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych u kobiet chorych na cukrzycę to: cukrzyca o chwiejnym przebiegu, krótki czas trwania cukrzycy, obecność takich powikłań jak retinopatia i nefropatia, a także sytuacja, gdy ryzyko stosowania hormonalnej tabletki antykoncepcyjnej przeważa nad korzyściami [13].
Przy wyborze tabletki antykoncepcyjnej ze wstawką progestagenną należy pamiętać, iż hormon ten dodatkowo wywiera potencjalnie niekorzystny wpływ na przemianę węglowodanową i lipidową. Wpływ progestagenny jest jednak niewielki, a w badaniach prospektywnych nie wykazano istotnie statystycznych zmian metabolicznych przy zastosowaniu progestagenów trzeciej generacji. Prowadzone badania nie wykazały również istotnych zmian w stężeniu hemoglobiny glikowanej, nasilenia białkomoczu czy też retinopatii w porównaniu do chorych na cukrzycę niestosujących antykoncepcji doustnej. Minitabletka gestagenna u kobiet chorych na cukrzycę ma znikomy wpływ na przemianę węglowodanową, za wyjątkiem lewonorgestrelu, który w niewielkim stopniu zaburza właściwą tolerancję glukozy, a jego stosowanie przyczynia się do nasilenia insulinoodporności [14]. Nie zaleca się również tego rodzaju tabletki u chorych na cukrzycę powikłaną angiopatią. Alternatywą dla doustnej antykoncepcji przy tym rodzaju powikłań jest wkładka domaciczna bez wydzielania gestagenów, metody naturalne lub metody barierowe.
Ostatnio przeprowadzone badania u zdrowych kobiet nie wykazały istotnych zmian podczas stosowania niskodawkowych tabletek antykoncepcyjnych, nie stwierdzono powikłań naczyniowych czy występowania choroby niedokrwiennej serca. Tego rodzaju tabletki antykoncepcyjne można zastosować również u młodych kobiet chorych na cukrzycę, bo ryzyko występowania choroby niedokrwiennej serca w tej grupie kobiet jest również bardzo niskie. U młodych pacjentek chorujących na cukrzycę z istniejącymi już powikłaniami naczyniowymi należy rozważyć antykoncepcję za pomocą tabletek zawierających wyłącznie progestageny, których aktywność nie wpływa w sposób istotny na parametry krzepnięcia i ciśnienie krwi tętniczej. Należy jednak pamiętać, iż dłuższe stosowanie progestagenów u młodych kobiet może powodować tendencje do osteoporozy i przyrostu masy ciała. Dlatego też stosowanie progestagenów u młodych kobiet chorych na cukrzycę jest zalecane tylko w wyjątkowych przypadkach [11].
Połączenie hormonów w jednofazowym, przezskórnym systemie antykoncepcyjnym również może mieć zastosowanie u kobiet chorych na cukrzycę. Pomimo innej drogi stosowania antykoncepcji przeciwwskazania są takie same jak przy doustnych tabletkach antykoncepcyjnych. Jednak ze względu na łatwą metodę przezskórnej antykoncepcji (jeden plaster należy przykleić na skórę jeden raz w tygodniu), z tego rodzaju hormonoterapią należy wiązać duże nadzieje, szczególnie u kobiet chorych na cukrzycę typu 2.
Niekorzystne działanie preparatów antykoncepcyjnych na układ sercowo-naczyniowy u kobiet chorych na cukrzycę nie jest dokładnie zbadane. Pomimo braku dowodów klinicznych, u kobiet tych systematycznie powinno się przeprowadzać oznaczenie glikemii, parametrów lipidowych, badania enzymatyczne, pomiar ciśnienia krwi oraz masy ciała. Kontrolę tę należy przeprowadzać po pierwszym miesiącu od zastosowania antykoncepcji,
a następnie co pół roku. Nie należy zapominać o badaniach profilaktycznych, w tym
o badaniu ginekologicznym, ocenie narządu rodnego poprzez badanie USG oraz badaniu wymazów z tarczy szyjki macicy [11].
a następnie co pół roku. Nie należy zapominać o badaniach profilaktycznych, w tym
o badaniu ginekologicznym, ocenie narządu rodnego poprzez badanie USG oraz badaniu wymazów z tarczy szyjki macicy [11].
Przy antykoncepcji doraźnej stosuje się tabletki z dużą dawką progestagenów (0,75 mg lewonorgestrelu). Tabletki te, zastosowane krótko po niezabezpieczonym współżyciu, mają wysoką skuteczność. Wydaje się, iż pomimo braku opracowań na dużej grupie chorych na cukrzycę, metoda ta jest możliwa do rozważenia pomimo powikłań po zastosowaniu doraźnej antykoncepcji (nudności i kilkudniowe opóźnienia krwawienia miesiączkowego).
Antykoncepcja u kobiet po GDM
Pacjentki obciążone cukrzycą ciążową GDM (ang. gestational diabetes mellitus) mogą korzystać z antykoncepcji. Pozwoli to na sprowadzenie do minimum ryzyka niepożądanej ciąży, która w warunkach nieleczonej hiperglikemii zawsze niesie ryzyko wrodzonych wad płodu. Nie wydaje się, aby długotrwałe przyjmowanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych o niskiej dawce hormonów powodowało wzrost ryzyka jawnej cukrzycy po GDM. Stosowanie wkładki domacicznej z zawartością miedzi należy do skutecznych, a co ważne, metabolicznie obojętnych sposobów zapobiegania ciąży. Doniesiono, że stosowanie progestagenów w celu antykoncepcji w okresie karmienia, może powodować prawie trzykrotny wzrost ujawnienia się cukrzycy po cukrzycy ciążowej [15].
Antykoncepcja niehormonalna w cukrzycy
U młodych kobiet chorych na cukrzycę, w sytuacji bezwzględnych przeciwwskazań do doustnej antykoncepcji, należy rozważyć stosowanie wkładek domacicznych IUD (ang. intrauterine device). Tego rodzaju metoda ma zastosowanie w retinopatii proliferacyjnej lub po przebytym incydencie zatorowo-zakrzepowym. Z uwagi na potencjalne ryzyko stanów zapalnych w miednicy małej, stosowanie tej metody u kobiet chorych na cukrzycę wymaga szczególnej opieki. Jednak u młodych kobiet z zaawansowaną cukrzycą i nieobciążonych infekcją wewnątrzmaciczną, które pragną się zabezpieczyć przed niepożądaną ciążą, metoda ta może być metodą z wyboru. Ponadto udowodniono, że wkładka domaciczna, w tym z uwalnianiem hormonów, nie wpływa w żaden sposób na metabolizm węglowodanów [10].
U kobiet otyłych, chorych na cukrzycę typu 2, wkładka domaciczna jest metodą, która wymaga ścisłego nadzoru. Należy podkreślić, iż w tej grupie chorych dochodzi do częstszego występowania raka endometrium. Dotyczy to także kobiet chorych na cukrzycę powikłaną otyłością. W każdym przypadku, przy nieprawidłowych krwawieniach z dróg rodnych, przed zastosowaniem jakiegokolwiek leczenia należy rozważyć diagnostykę błony śluzowej endometrium, z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Wydaje się, że u kobiet obciążonych otyłością i cukrzycą metoda antykoncepcji polegająca na iniekcji domięśniowej dużej dawki medroksyprogesteronu (DMPA) raz na trzy miesiące jest metodą właściwą i w miarę bezpieczną. Przy tego rodzaju leczeniu należy mieć na uwadze, iż stosowanie DMPA może przyczyniać się do wzrostu glikemii na czczo, wzrostu stężenia LDL i spadku HDL, stężenia trójglicerydów przy tej antykoncepcji pozostają niezmienione [10]. Alternatywnie u tych właśnie chorych kobiet pozostają jeszcze metody naturalne, bądź metody barierowe. W cukrzycy są one raczej najbezpieczniejsze, ale nie tak pewne.
Podsumowanie
Rolą lekarza jest odpowiedni dobór preparatu, warunkującego akceptację metody antykoncepcji i długotrwałe jej stosowanie przez kobietę. Należy podkreślić, że do najpoważniejszych powikłań przy doustnej antykoncepcji hormonalnej należą zmiany w układzie krążenia, głównie w układzie żylnym, czyli niebezpieczeństwo zakrzepicy. Nie można tego pominąć, ani lekceważyć. Dlatego też u kobiet chorych na cukrzycę, w celu bezpiecznego stosowania hormonalnej doustnej antykoncepcji można rozważyć oznaczenie poziomu białka C, S, antytrombiny III czy też oznaczyć mutacje czynnika V (czynnik V Leiden) z układem krzepnięcia włącznie [1].
Doustne leki antykoncepcyjne nie wpływają na zachorowalność na raka sutka. Zmniejszają ponadto zachorowalność na raka jajnika i raka błony śluzowej endometrium. Mają korzystny wpływ na inne patologiczne stany. Doustne leki antykoncepcyjne mogą powodować niewielki wzrost masy ciała, ale przy przestrzeganiu pewnych ograniczeń żywieniowych nie stanowi to poważnego problemu.
Dzięki dostępnym wynikom badań możliwe jest udzielenie chorej na cukrzycę fachowej porady, w jaki sposób zabezpieczyć się przed niepożądaną ciążą. Ma to szczególne znaczenie w grupie kobiet młodych (młodzieży), u których istnieje największe niebezpieczeństwo urodzenia chorego dziecka. Lekarz pierwszego kontaktu, diabetolog oraz ginekolog muszą posiadać szeroką wiedzę na temat antykoncepcji u kobiet z tak ciężką patologią, jaką jest cukrzyca [11].
Piśmiennictwo
1. Burkman R.T., Shulman L.P. Oral contraceptive practice guidelines. Contraception. 1998; 58: 35-43
2. Guillebaund J. The Pill and Other Hormones for Contraception, 4th ed. Oxford: Oxford University Press. 1991; 46
3. Godsland I.F., Crook D. Update on the metabolic effects of steroidal contraceptives and their relationship to cardiovascular disease risk. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 170: 1528-1536
4. Practice guidelines for OC selection. Update. Dialogues in Contraception. 1997; 5 (4)
5. Practice guidelines for OC selection. Dialogues in Contraception. 1996; 4 (7)
6. Girling J., Dornhorst A. Pregnancy and diabetes mellitus. In: Pickup JC, Williams G. editor(s). Textbook of diabetes 2; section 65. Oxford, UK: Blackwell Science Ltd. 2003
7. Steel J.M. Pregnancy and diabetes mellitus. In: Pickup JC, Williams G. editor(s). Textbook of diabetes 2; section 60. Oxford, UK: Blackwell Science Ltd. 1997
8. Kjaer K., Hagen C., Sando S.H., Eshoj O. Contraception in women with IDDM. An epidemiocological study. Diabets Care. 1992; 15: 1585-1590
9. Napoli A., Colarrela A., Botta R., Di Cianni G., Fresa R., Gamba S., et al. Contraception in diabetic women: Italian study. Diabetes Research and Clinical Practice. 2005; 67: 267-272
10. Visser J., Snel M., Van Vliet H. Hormonal versus non-hormonal contraceptives in women with diabetes mellitus type 1 and 2 (Review). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons. Ltd. 2008; Issue 3
11. Wójcikowski C., Wender-Ożegowska E., Cypryk K. Antykoncepcja u chorych na cukrzycę. Cukrzyca pod redakcją J. Sieradzkiego. 2006, t. 2, 18: 570-575
12. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Polska. 2006; 13(1):60
13. Reproductive Health and Research. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva; Switserland: World Health Organization. 2004
14. Rogovskaya S., Riviera R., Rrimes D.A., Chen P.L., Pierr-Louis B., Pirlepskaya V. et al. Effect of levonorgestrel intrauterine system on women with type 1 diabetes: a randomized trial. Obstetrics and Gynecology. 2005; 105: 811-815
15. Kinalski M., Śledziewski A. Ciąża a cukrzyca. Wydawnictwo Fundacji Ekonomistów Środowiska i Zasobów Naturalnych. Białystok. 2001
