Insulinoterapia w XXI wieku
W trakcie 70. Sesji Naukowej Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (70th Scientific Sessions of American Diabetes Association), która odbyła się w dniach 25-29 czerwca 2010 roku w Orlando, kilka sesji wykładowych poświęcono zagadnieniom insulinoterapii.
W sesji Glycemic Outcomes and Acute Complications: MDI or the Pump... Which is Best? porównano dwa modele funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii: metodę wielokrotnych wstrzyknięć insuliny (multiple daily injections, MDI) oraz ciągły podskórny wlew insuliny – terapię pompową (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII). Wykładowca dr Richard M. Bergenstal, zwolennik MDI, stwierdził, że CSII stosuje jedynie u pacjentów, u których nie udaje mu się uzyskać prawidłowego wyrównania metabolicznego cukrzycy przy pomocy metody wielokrotnych wstrzyknięć insuliny. W swoim wykładzie wielokrotnie podkreślał, że skuteczność obu metod w uzyskaniu prawidłowego wyrównania metabolicznego cukrzycy zależy głównie od stopnia wyedukowania pacjenta i przestrzegania przez niego zasad stosowanej terapii. Przestawił również zasady edukacji pacjentów – model zespołu terapeutycznego i program edukacyjny.
Dr Thomas C. Blevins zwrócił uwagę na główne wskazania do terapii z wykorzystaniem pompy insulinowej oraz korzyści wynikające z jej stosowania. Podkreślił, że model CSII ma wiele istotnych zalet w porównaniu z MDI. Pozwala na ustawienie kilku profili wlewów podstawowych w zależności od potrzeb pacjenta, na stosowanie czasowej zmiany bazy, podawanie przedłużonych i złożonych bolusów oraz zmniejszenie liczby iniekcji. Na uwagę zasługuje fakt, że przy stosowaniu pomp insulinowych możliwe jest śledzenie historii bolusów, zmian bazy oraz innych czynności związanych z prowadzoną insulinoterapią. Wskazał, że stosowanie CSII jest szczególnie korzystne u osób z efektem brzasku, nawracającymi niedocukrzeniami oraz prowadzących bardzo zmienny tryb życia.
Podsumowując oba wystąpienia można stwierdzić, że obie metody funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii uzupełniają się, a rodzaj stosowanej terapii powinien być indywidualnie dobrany do potrzeb pacjenta i przez niego akceptowany.
W sesji Intensive Insulin Therapy at the Onset of Type 2 Diabetes – Can We Preserve Beta Cell Function and Reverse Diabetes? dr Hertzel C. Gerstein zwracał uwagę na zwiększone ryzyko występowania chorób układu serowo-naczyniowego u osób z zaburzeniami tolerancji glukozy (impaired fasting glucose, IFG; impaired glucose tolerance, IGT) oraz na indukcję procesów prowadzących do powikłań mikroangiopatycznych we wczesnej fazie cukrzycy typu 2. Z tego powodu podkreślał konieczność jak najwcześniejszego wprowadzania terapii umożliwiającej uzyskanie normoglikemii. Według autora wczesna insulinoterapia jest bardziej efektywna niż stosowanie terapii zachowawczej i może przynieść pacjentom znaczące korzyści. Brakuje jednak istotnych wyników badań wskazujących na zalety wprowadzania insulinoterapii we wczesnej fazie choroby oraz u osób w stanie przedcukrzycowym. Obecnie prowadzone jest badanie ORIGIN (Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention) mające na celu ocenę wpływu wprowadzenia insulinoterapii u pacjentów z IFG, IGT i we wczesnym stadium cukrzycy typu 2 na występowanie zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia. Jednym z kolejnych celów jest odpowiedź na pytanie czy ta terapia może doprowadzić do remisji choroby poprzez utrzymanie funkcji komórek β.
W sesji Managing Insulin Therapy in the Obese, Extremely Insulin Resistant Patient dr Wendy S. Lane przedstawiła wykład dotyczący stosowania insuliny ludzkiej w stężeniu 500 j./ml (insulina U-500). Wskazana jest ona szczególnie u pacjentów z bardzo nasiloną insulinoopornością. Dotyczy to chorych na cukrzycę typu 2 wymagających podawania w terapii MDI powyżej 100 j. insuliny na dawkę i ponad 200 j. na dzień oraz chorych leczonych CSII otrzymujących we wlewie podstawowym powyżej 3 j. na godzinę (powyżej 75 j. na dobę w bazie) i/lub powyżej 150 j. w całkowitej dawce dobowej. Kolejnymi grupami pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z terapii insuliną U-500 są chorzy na cukrzycę typu 2, u których okresowo dochodzi do zwiększonego zapotrzebowania na insulinę (okres pooperacyjny, potransplantacyjny, podczas sterydoterapii lub ciężkich infekcji). Ten rodzaj preparatu insulinowego zaleca się również kobietom chorym na cukrzycę ciążową i ze znaczną insulinoopornością oraz pacjentom z genetycznymi zespołami insulinooporności. W cytowanych przez dr Lane pracach wykazano poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy po zastosowaniu insuliny U-500 bez wpływu na masę ciała. Ponadto w części prac uzyskano redukcję dawek insuliny. Poprawa wyrównania metabolicznego może być wynikiem większej absorpcji insuliny U-500 oraz lepszego przestrzegania przez pacjentów zasad terapii. Związane jest to z podawaniem mniejszej liczby dawek leku i znacznie mniejszej objętości wstrzykiwanej insuliny. Zastosowanie insuliny U-500 zwiększa komfort życia pacjentów oraz skutkuje obniżeniem kosztów terapii.
W sesji Newer Insulins – As They Approach Availability What Should We Know about Them? zaprezentowano wyniki badań dotyczących nowoczesnych preparatów insulin. Wykładowca dr Satish K. Garg przestawił nowe analogi o spowolnionym uwalnianiu i omówił analog długo działający – degludec. W cząsteczce insuliny degludec z łańcucha B usunięto treoninę w pozycji 30 (ThrB30) oraz przyłączono 16-węglowy kwas tłuszczowy do lizyny w pozycji 29 (LysB29). Wyniki badań z zastosowaniem tego analogu zostały przedstawione w kilku oryginalnych pracach. Degludec pozwala na uzyskanie stabilnych poziomów glikemii powyżej 24 godzin. W badaniach przeprowadzonych zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2 przy zastosowaniu degludec uzyskano taki sam poziom HbA1c, jak przy stosowaniu glarginy. Jednakże w grupie leczonej analogiem degludec odnotowano niższe stężenie glikemii na czczo i mniej hipoglikemii, zwłaszcza nocnych. Kolejne badania wykazały, że degludec stosowany 3 razy w tygodniu jest skuteczny w leczeniu pacjentów chorych na cukrzycę typu 2. Obecnie prowadzona jest pierwsza faza badań nad nową insuliną bazalną firmy Lilly.
Używane współcześnie insuliny szybko działające, nie pozwalają na uzyskanie insulinemii poposiłkowej naśladującej fizjologiczną insulinosekrecję. Z tego powodu, istnieje potrzeba stworzenia nowych preparatów insulin szybko działających. W wykładzie Warp-speed insulin dr Michel Weiss przedstawił strategie wykorzystywane do uzyskania preparatów insulin o ultraszybkiej absorpcji. Strategia mechaniczna polega na modyfikacji sposobu wstrzykiwania insuliny. Proponuje się podawanie insuliny poprzez urządzenia wyposażone w wiele mikroigieł, co przyspiesza absorpcję insuliny z większej powierzchni. Kolejna strategia dotyczy drogi podawania insuliny (insuliny wziewne oraz zastosowanie pomp dootrzewnowych). Strategia chemiczna zakłada chemiczną modyfikację preparatów insuliny poprzez dodanie związków umożliwiających szybszą dyspersję wstrzykniętej insuliny. W technologii VIAject dodanie EDTA pozwala na usunięcie jonów cynku stabilizujących heksamery insuliny. Kolejną strategią jest stworzenie stabilnych monomerów insuliny. Celem wszystkich tych strategii jest uzyskanie preparatów mających szybszy początek i równocześnie krótszy czas działania, co pozwoli utrzymać bardziej fizjologiczne stężenia insuliny.
Przestawione wykłady dotyczące insulinoterapii wskazują, że obecnie stosowane preparaty insulin i metody ich podawania nie naśladują fizjologicznej sekrecji tego hormonu. Należy również podkreślić, że na uzyskanie dobrego wyrównania metabolicznego choroby istotny wpływ ma zaangażowanie pacjenta w proces terapeutyczny.
Postęp technologiczny, jaki obserwujemy być może doprowadzi do stworzenia sztucznej trzustki, co znacznie ułatwi leczenie pacjentów wymagających insulinoterapii. W sesji Joint ADA/JDRF Symposium – The Artificial Pancreas – A Goal within Reach? omówiono istniejące obecnie bariery w jej skonstruowaniu. Dr Aron Kowalski podkreślił, że konieczna jest dalsza modyfikacja systemów ciągłego monitorowania glikemii, uzyskanie insulin o szybszej kinetyce oraz lepszych urządzeń do podawania insuliny. W opracowaniu algorytmów należy uwzględnić rolę innych hormonów. Może wskazane okaże się stosowanie pomp podających zarówno insulinę, jak i glukagonu w celu zapobiegania hipoglikemii.
