Wystąpienie cukrzycy u kobiet
ciężarnych wymaga dużo troski i specjalistycznej wiedzy ze strony lekarzy oraz
pielęgniarek. W tego typu przypadkach prowadzenie badań naukowych, zwłaszcza o
charakterze interwencyjnym, jest bardzo trudne, jeśli w ogóle możliwe. Na
71. zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, ze względu na
wagę tego zagadnienia, wiele prac poświęcono problematyce ciąży u kobiet
chorych na cukrzycę. Większość z badań miała charakter epidemiologiczny, choć
nie brakowało także prac z zakresu biologii molekularnej.
Leczenie cukrzycy typu 1 u kobiet w ciąży
Badania prowadzone przez Murphy’ego
i wsp. (Cambridge, Wielka Brytania) dotyczyły przebiegu absorpcji insulin i
utylizacji glukozy w zaawansowanej ciąży u pacjentek
chorych na cukrzycę typu 1. Stwierdzono, że w 28.–32. tygodniu ciąży dochodzi
do spowolnienia absorpcji insuliny posiłkowej (aspart) i nasilenia
insulinooporności. Prawdopodobnie zatem należałoby zalecać pacjentkom podawanie
insuliny przedposiłkowej wcześniej niż bezpośrednio przed jedzeniem.
Grupa badaczy francuskich i angielskich (LePercq i wsp.)
przeprowadziła metaanalizę danych z ośmiu badań, obejmujących łącznie 702
kobiety, w których ciężarne stosowały analog długo działający – glarginę. Nie
stwierdzono żadnych różnic pomiędzy glarginą a insuliną NPH pod względem ryzyka
pojawienia się powikłań okołoporodowych u matki i dziecka, włącznie z
częstością występowania wad wrodzonych, makrosomii oraz hipoglikemii u matki i
dziecka.
Ciąża u kobiet chorych na cukrzycę typu 1 jest – co zrozumiałe –
okresem szczególnie dobrego wyrównania metabolicznego choroby. Po porodzie u
pacjentek zwykle dochodzi do wzrostu glikemii i pogorszenia ogólnej kontroli
cukrzycy. W trakcie ostatniego zjazdu ADA polscy naukowcy z Krakowa (Cyganek i
wsp.) zaprezentowali wyniki badania, które potwierdziły to zjawisko. Stwierdzili
jednak także, że u pacjentek, które po zakończeniu ciąży kontynuowały leczenie
przy użyciu ciągłego podskórnego wlewu insuliny, stosując osobistą pompę, w
mniejszym stopniu doszło do wzrostu hemoglobiny glikowanej niż u pacjentek,
które po porodzie leczono metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Różnica między
obiema grupami chorych wyniosła 0,5% i była istotna statystycznie. Pogorszenie
kontroli metabolicznej po zakończeniu ciąży jest zatem zależne od rodzaju
stosowanego leczenia cukrzycy.
Leczenie cukrzycy ciążowej
Obecnie burzliwie dyskutuje się na temat stosowania metforminy u
kobiet w ciąży chorych na cukrzycę. Sam lek nie został zarejestrowany do
stosowania u kobiet w ciąży, jednakże w niektórych krajach zaleca się
pacjentkom kontynuowanie przyjmowania metforminy (m.in. od 2008 roku w Wielkiej
Brytanii zgodnie z zaleceniami NICE oraz w Indiach), jeżeli zaszły w ciążę
chorując już na cukrzycę typu 2. Grupa badaczy z Leeds (Wielka Brytania)
przeanalizowała skuteczność i bezpieczeństwo metforminy w grupie kilkunastu
kobiet, które w czasie ciąży były leczone insuliną w skojarzeniu z metforminą.
Grupę porównawczą stanowiły pacjentki, które otrzymywały jedynie insulinę.
Stwierdzono, że te ciężarne, które kontynuowały przyjmowanie metforminy podczas
ciąży, nie zwiększyły znamiennie swojej masy ciała w tym okresie, a po porodzie
szybko wróciły do swojej pierwotnej wagi. Podczas ciąży otrzymywały też prawie
połowę mniej insuliny niż pacjentki nieleczone metforminą. Wyniki
okołopołożnicze były podobne w obu grupach. Metformina stosowana w ciąży wydaje
się więc być lekiem bezpiecznym i korzystnym pod względem hamowania przyrostu
masy ciała u matki (Pernicova i wsp.).
Grupa naukowców z Freiburga (Niemcy) oceniła przebieg cukrzycy
ciążowej (GDM) u prawie 400 kobiet leczonych w jednym ośrodku. Odnotowano
najbardziej niekorzystny wpływ na losy matki i dziecka wówczas, gdy GDM
wystąpiła przed 27. tygodniem ciąży. Wykazano również, że prawie połowa
ciężarnych, u których w doustnym teście obciążenia 75 g glukozy stwierdzono
wartości glikemii charakterystyczne dla nieprawidłowej tolerancji glukozy u
kobiet niebędących w ciąży (IGT), w czasie przebiegu ciąży wymaga stosowania
insuliny w celu uzyskania optymalnej kontroli metabolicznej choroby (Laubner i
wsp.).
Uzyskanie zamierzonych celów w leczeniu GDM jest jednak bardzo
trudne. W Danii, kraju, w którym opieka diabetologiczna jest dobrze rozwinięta,
ten typ cukrzycy nadal wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia stanu
przedrzucawkowego i niewspółmierności barkowej, koniecznością wykonania
cesarskiego cięcia oraz ryzykiem urodzenia dziecka o masie powyżej 4500 g
(Ovesen i wsp.)
Ocena ryzyka wystąpienia cukrzycy po przebytej GDM
Na konferencji przedstawiono wyniki 6-letniego badania
obserwacyjnego (Tam i wsp.) obejmującego grupę kobiet z Hongkongu, będącego
kontynuacją tej części programu HAPO, w której brały udział Chinki.
Stwierdzono, że podczas badania ryzyko rozwoju cukrzycy lub nietolerancji
glukozy u kobiet, które przebyły cukrzycę ciążową jest 3–4-krotnie większe niż
w populacji ogólnej. Na podstawie przeprowadzonego w obserwowanej grupie
badania sztywności tętnic wykazano ponadto, że nawet jeśli udaje się u tych
pacjentek dobrze kontrolować ciśnienie tętnicze, to ryzyko wczesnego rozwoju
miażdżycy jest i tak większe od przeciętnego. Badacze z Luizjany wykazali, że
przebycie GDM zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy ponad 7-krotnie w porównaniu
z kobietami, których ciąża nie była powikłana cukrzycą (Wang i wsp.).
Jednak nie wszystkie kobiety, u których wystąpiła GDM, chorują na
cukrzycę w podobnym czasie, jaki upłynął od porodu. Badacze z Korei (Kwak i
wsp.) analizowali uwarunkowania genetyczne i metaboliczne sprzyjające
wystąpieniu cukrzycy w krótkim okresie po zakończeniu ciąży powikłanej GDM.
Stwierdzono, że występowanie polimorfizmów w genie HHEX i CDKAL1 ma znaczenie w
prognozowaniu zachorowania na cukrzycę po GDM. Pacjentki, które po ciąży
stosunkowo szybko zachorowały na cukrzycę, charakteryzowały się także nasiloną
dysfunkcją komórek β.
Badacze z Filadelfii, San Francisco i Oakland (USA) (Entringer i
wsp.) wykazali, że masa ciała przed ciążą, a nie przyrost masy ciała w ciąży,
jest głównym czynnikiem determinującym nasilenie subklinicznego zapalenia i
ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową.
W Kalifornii (USA) prowadzone jest badanie oceniające wpływ
karmienia piersią na ryzyko rozwoju cukrzycy po przebyciu ciąży powikłanej GDM.
Zaobserwowano, że w ciągu roku od zakończenia ciąży karmienie piersią w
porównaniu ze stosowaniem mieszanek mlecznych zmniejsza w sposób istotny
statystycznie ryzyko rozwoju cukrzycy po przebytym GDM o 32%, a nietolerancji
glukozy – o 20% (Gunderson i wsp.).
Dokładna ocena ryzyka wystąpienia cukrzycy po GDM ma istotne
znaczenie kliniczne i może stanowić ważny element strategii prewencji cukrzycy.
Włoscy i austriaccy badacze (Grassi i wsp.) zaprezentowali wyniki
wieloczynnikowej analizy, na podstawie których stwierdzono, że największe
ryzyko wystąpienia cukrzycy determinuje masa ciała i wartość średniej glikemii
dobowej oraz funkcja komórek β i
insulinowrażliwość tkanek obwodowych. Odpowiednie obliczenia matematyczne
wykorzystujące wartości glikemii i insulinemii w trakcie doustnego testu
obciążenia 75 g glukozy mogą pozwolić na dokładne oszacowanie ryzyka rozwoju
cukrzycy po GDM, co z kolei ma kluczowe znaczenie dla podjęcia skutecznych
działań profilaktycznych w grupach chorych najbardziej zagrożonych cukrzycą. Badacze
z Austrii i Włoch (Goebli wsp.) wykazali z kolei, że najsilniejszymi czynnikami
ryzyka rozwoju cukrzycy po GDM jest nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT),
stężenie cholesterolu frakcji HDL w surowicy <50 mg/dl i wiek >35 lat.
Ciąża u kobiet z cukrzycą typu 2
Coraz częściej diabetolodzy i położnicy opiekują się
kobietami w ciąży chorującymi na cukrzycę typu 2. Zespół krakowskich badaczy
przeprowadził analizę przebiegu ciąży u chorych na cukrzycę typu 1 i 2
(Hebda-Szydło i wsp.). Zaobserwowano, że pacjentki chore na cukrzycę typu 2
charakteryzowały się lepszą kontrolą metaboliczną w I trymestrze i mniejszym
wzrostem masy ciała niż pacjentki z cukrzycą typu 1. Podobnie jak w cukrzycy
typu 1, kobiety chore na cukrzycę typu 2 odnosiły korzyści z planowania ciąży.
