Neuropatia cukrzycowa
Do największych wyzwań terapeutycznych w diabetologii należy neuropatia, jedno z przewlekłych, bardzo często występujących powikłań cukrzycy. Towarzyszy choremu nierzadko od momentu rozpoznania cukrzycy, istotnie pogarsza jakość życia pacjentów, bywa źródłem silnych dolegliwości bólowych, które trudno poddają się leczeniu.
Występowanie neuropatii cukrzycowej
Etiologia
Diagnostyka
Leczenie
Prowadzenie badań naukowych dotyczących neuropatii, szczególnie neuropatii wegetatywnej, jest skomplikowane i żmudne, a od lat nie odnotowano przełomu w tym zakresie. Nie cieszą się one też poparciem wśród gremiów finansujących próby kliniczne w diabetologii. Ten ostatni aspekt jest szczególnie niepokojący i niekorzystny, gdyż polineuropatia obwodowa stanowi największe ryzyko rozwoju zespołu stopy cukrzycowej, a tym samym amputacji kończyn u chorych na cukrzycę. Stąd coraz większe zainteresowanie wywołują wszelkie doniesienia naukowe dotyczące różnych aspektów rozwoju i terapii neuropatii wikłającej cukrzycę. Na tegorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego przedstawiono wyniki kilku interesujących badań i analiz.
Występowanie neuropatii cukrzycowej
Polineuropatia bólowa, cechująca się wysoką chorobowością, ma bardzo negatywny wpływ na jakość życia pacjentów chorych na cukrzycę. Badacze z Manchesteru (Abbott i wsp.) w grupie ponad 15,5 tys. osób chorych na cukrzycę z północno-zachodniej Anglii stwierdzili występowanie tej odmiany neuropatii u 1/3 chorych, niezależnie od stopnia nieprawidłowości stwierdzanych w badaniu neurologicznym.
Na to powikłanie cukrzycy szczególnie narażeni są pacjenci z cukrzycą typu 2 pochodzący z południowej Azji oraz kobiety.
Etiologia
W pracach poświęconych nieprawidłowej tolerancji glukozy i cukrzycy typu 2 często opisuje się „neuropatię cienkich włókien”, która występuje wcześnie w obu tych zaburzeniach i poprzedza jawną klinicznie neuropatię. Vas i wsp. przeprowadzili badania w grupie pacjentów z wieloletnią cukrzycą typu 1, u których nie stwierdzono objawów neuropatii. Występowanie powikłań mikroangiopatycznych (mikroalbuminurii i/lub retinopatii) oraz długotrwałe nieprawidłowe wyrównanie cukrzycy wiązało się z uszkodzeniem cienkich włókien nerwowych. Natomiast u pacjentów bez powikłań mikronaczyniowych, niezależnie od czasu trwania hiperglikemii, funkcja tych włókien została zachowana. Wyniki tego badania wskazują na rolę zaburzeń w mikrokrążeniu w patogenezie neuropatii, jednocześnie uzasadniając zakwalifikowanie neuropatii do grupy powikłań mikroangiopatycznych.
Wiadomo, że zarówno otyłość, jak i zaburzenia lipidowe stanowią niezależne od kontroli glikemii czynniki rozwoju neuropatii cukrzycowej. Singleton i wsp. rozważali czy jedną z przyczyn odpowiadających za tę zależność nie jest zahamowanie zdolności regeneracyjnych tkanki nerwowej.
Swoim badaniem objęli osoby zdrowe, chorych na cukrzycę typu 2 oraz pacjentów z zespołem metabolicznym. U osób włączonych do badania nie występowały objawy neuropatii. U pacjentów z zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 2 stwierdzono istotnie wolniejszą reinerwację niż w grupie kontrolnej. Po 3-miesięcznej modyfikacji stylu życia prowadzącej do zmniejszenia masy ciała i poprawy gospodarki lipidowej zaobserwowano poprawę zdolności regeneracyjnych nerwów we wszystkich badanych grupach. Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego u chorych na cukrzycę nie jest zatem jedynie wynikiem hiperglikemii, ale i współwystępujących innych zaburzeń metabolicznych.
Interesujących danych o patogenezie neuropatii dostarczyli badacze z Kuwejtu (Abdella i wsp.), którzy opisali wpływ niedoboru witaminy D na rozwój neuropatii u pacjentów chorych na cukrzycę typu 2. Okazał się on niezależnym czynnikiem wystąpienia neuropatii cukrzycowej (OR=3,47) i to niezależnie od czasu trwania cukrzycy, aktualnej wartości HbA1c i wskaźnika albumina/kreatynina. Nie wiadomo niestety czy podawanie witaminy D chorym na cukrzycę może zmniejszyć ryzyko rozwoju neuropatii lub zatrzymać jej postęp, jak zostało to już wykazane na podstawie wstępnych badań dotyczących nefropatii cukrzycowej.
Diagnostyka
Coroczna diagnostyka w kierunku obwodowej neuropatii cukrzycowej jest wskazana w celu wczesnego rozpoznania i śledzenia progresji tej mikroangiopatii. Powszechnie stosuje się badanie z użyciem monofilamentu (5,07/10 g). Badania przewodnictwa nerwowego, należące do najbardziej dokładnych i powtarzalnych testów oceniających obwodową neuropatię cukrzycową, nie są stosowane jako testy przesiewowe, m.in. ze względu na duże koszty i ograniczoną dostępność. Zaproponowana przez Boettchera i wsp. metoda oceny uszkodzenia obwodowego układu nerwowego u chorych na cukrzycę to prosty, szybki i tani pomiar przewodnictwa w nerwie łydkowym do wykorzystania w trakcie wizyty lekarskiej. Oceniana tą metodą szybkość przewodnictwa nerwowego charakteryzowała się odwrotną proporcjonalnie zależnością do wartości HbA1c jak w przypadku konwencjonalnych metod pomiaru.
Prowadzone obecnie badania dotyczące uszkodzenia komórek nerwowych w cukrzycy ukierunkowane są także na znalezienie zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. W piśmiennictwie coraz częściej pojawia się termin „neuropatia centralna”. Badacze brytyjscy (Selvarajah i wsp.) opisali, posługując się techniką czynnościowego rezonansu magnetycznego, nasilone odczuwanie bólu u pacjentów z cukrzycową neuropatią bólową w porównaniu z osobami zdrowymi. Zwiększona aktywacja w obrębie pola Brodmanna występowała szczególnie często u chorych, u których polineuropatii towarzyszyły zaburzenia lękowodepresyjne.
Leczenie
W trakcie zjazdu ADA wyniki swoich prac zaprezentowali także naukowcy z Polski. Zespół z ośrodka diabetologicznego z Zabrza (Psurek i wsp.) przeprowadził badanie porównujące skuteczność kwasu α-liponowego i amitryptyliny w terapii cukrzycowej polineuropatii bólowej. Oba leki okazały się podobnie skuteczne w zmniejszaniu dolegliwości bólowych, jednak amitryptylina korzystniej wpływała na poprawę jakości życia pacjentów, mimo iż częściej zgłaszali oni działania niepożądane (głównie suchość w jamie ustnej).
Możliwości skutecznej terapii w polineuropatii bólowej są nadal ograniczone. Leczenie doustne, zwykle stosowane ze wskazań innych niż neuropatia cukrzycowa, rzadko pozwala na całkowite ustąpienie dolegliwości. Poszukiwane są zatem sposoby leczenia miejscowego i leki stosowane bezpośrednio na tę okolicę ciała, która jest głównym źródłem odczuwanego bólu. Campbell i wsp. u chorych z polineuropatią bólową zastosowali miejscowo klonidynę w postaci 0,1% żelu. Przesłanką do takiego postępowania był fakt, że jedną z przyczyn dolegliwości neuropatycznych może być nadreaktywność skórnych receptorów nocyceptywnych. U pacjentów z zachowaną reakcją bólową na 0,1% żel z kapsaicyny (zachowaną funkcją nocyreceptorów) zaobserwowano istotne zmniejszenie bólu po aplikacji żelu z klonidyną na bolącą okolicę ciała. Być może badanie utoruje nowy kierunek w terapii polineuropatii bólowej u chorych na cukrzycę.
Kolejną grupą substancji analizowanych pod kątem ich przydatności w leczeniu neuropatii są hormony przewodu pokarmowego i ich analogi. W jednej z prac prezentowanych na tegorocznym zjeździe ADA opisano (Nagamine i wsp.) zmniejszenie dolegliwości neuropatycznych i zwiększenie szybkości przewodzenia w nerwie piszczelowym po 2-tygodniowej terapii greliną.
Stosunkowo najmniej prac dotyczących leczenia neuropatii dotyczyło uszkodzenia układu autonomicznego. Jak już wspomniano, należy ono do najtrudniejszych do badania powikłań cukrzycy, a w związku z tym jest najmniej poznane. Wśród nielicznych doniesień poświęconych temu zagadnieniu należy wyróżnić pracę Pop-Busui i wsp. Poddali oni analizie częstość występowania neuropatii autonomicznej w układzie sercowo-naczyniowym u chorych na cukrzycę typu 1 biorących udział w badaniu DCCT/EDIC i zaobserwowali zmniejszenie korzyści z intensywnej insulinoterapii po 16–17 latach od zakończenia próby klinicznej. Wcześniej (po 13–14 latach od zakończenia badania) w grupie leczonej intensywnie stwierdzano istotnie mniej powikłań o charakterze neuropatii autonomicznej w układzie krążenia niż w grupie leczonej konwencjonalnie, natomiast po 16–17 latach istotność uzyskano wyłącznie w jednym teście (zmienność R-R podczas oddychania). Wieloletnia cukrzyca typu 1, nawet jeśli jest optymalnie kontrolowana, prowadzi jednak do uszkodzenia układu autonomicznego, które zwykle w tej grupie chorych ma charakter nieodwracalny.
Jedną z najbardziej istotnych klinicznie postaci neuropatii wegetatywnej są zaburzenia erekcji, które występują u 40–60% mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 1. Stosowane doustnie od ponad 10 lat inhibitory fosfodiesterazy gwarantują pacjentom skuteczną pomoc w dążeniu do poprawy jakości życia seksualnego. Niemniej jednak nadal poszukuje się innych leków, zwłaszcza takich, które mogłyby przywrócić zdolność do uzyskania pełnej i odpowiednio długotrwałej erekcji. Wahren i wsp., oceniając wpływ 6-miesięcznej terapii peptydem C u chorych na cukrzycę typu 1 i zaburzeniami erekcji, zaobserwowali poprawę funkcji seksualnych u prawie połowy chorych (46% vs. 9% w grupie placebo).
Tegoroczny zjazd ADA w San Diego, podobnie jak i poprzednie konferencje, nie przyniósł danych jakościowo zmieniających obraz czy sposób leczenia neuropatii cukrzycowej. Tym bardziej należy docenić wysiłki tych ośrodków i badaczy, którzy nadal starają się przybliżyć nas do skutecznego i bezpiecznego leku na to jedno z najbardziej dokuczliwych, późnych powikłań cukrzycy.
