Cukrzyca a nowoczesne leczenie przeciwpłytkowe
W trakcie obrad kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA, San Diego 2011) poruszono wiele zagadnień związanych z postępem leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z cukrzycą.
Dlaczego to zagadnienie jest tak ważne? Od dawna wiadomo, że u chorych na cukrzycę występuje zwiększona aktywacja płytek, stąd też ta grupa pacjentów może niewłaściwie odpowiadać na standardowo stosowane dawki leków przeciwpłytkowych. Najnowsze dane potwierdzają te fakty.
Zespół kanadyjsko-francuski Sary J. Israels i wsp. na konferencji ADA przedstawił kompleksowe porównanie aktywacji płytek u chorych na cukrzycę typu 1 w porównaniu z chorymi na cukrzycę typu 2. Badano ekspresję czynników CD63, CD62P i PAC-1 na powierzchni płytek zarówno przy użyciu cytometrii przepływowej, jak i stężenia rozpuszczalnych czynników płytkowopochodnych (sCD62P, sCD40L oraz czynnika płytkowego 4 [PF4] w osoczu). Grupę kontrolną stanowiły osoby bez cukrzycy, w podobnym wieku. Wykazano, że w porównaniu z grupą kontrolną, chorych na cukrzycę typu 1 charakteryzuje jedynie wzrost ekspresji CD63 i PAC-1. Tak więc na samej płytce zachodzą zmiany odzwierciedlające wzrost jej aktywności u pacjentów z cukrzycą typu 1. Tymczasem u chorych na cukrzycę typu 2 dochodzi do istotnego wzrostu ekspresji i stężeń CD63, CD62P oraz sCD62P. Co więcej, u osób z cukrzycą typu 2 istotnie wyższa była ekspresja/stężenie PF4 oraz sCD62P w porównaniu z chorymi na cukrzycę typu 1. Stąd wniosek, że to właśnie chorzy na cukrzycę typu 2 stanowią grupę szczególnie zagrożoną mniej optymalnym działaniem standardowych dawek leków przeciwpłytkowych. Szukając zmiennych, które korelowałby ze stopniem aktywacji badanych markerów aktywności płytek, zauważono, że ekspresja CD63 oraz CD62P koreluje ze stopniem niewyrównania cukrzycy (z wartością hemoglobiny glikowanej), a stężenia PAC-1, PF4 i sCD62P – ze stopniem nadwagi/otyłości (z wartością wskaźnika masy ciała). Nasuwa się zatem praktyczny wniosek, że jeszcze większej aktywności płytek krwi można się spodziewać u chorych ze słabiej kontrolowaną cukrzycą typu 2 oraz u osób otyłych [1].
Jakie zatem wdrożyć postępowanie? Czy należy stosować większe dawki leków przeciwpłytkowych u pacjentów z cukrzycą? Teoretycznie można postulować stosowanie u wszystkich pacjentów kardiologicznych ze współistniejącą cukrzycą kwasu acetylosalicylowego w dawce 150 mg zamiast 75 mg. Nie istnieją jednak jak dotąd wyniki prospektywnych badań klinicznych z randomizacją, które pozwoliłyby na sformułowanie takich zaleceń.
Kardiologia ma jednak do zaoferowania nowe, lepsze leki przeciwpłytkowe, które wydają się skuteczniejsze, zwłaszcza u chorych na cukrzycę, o czym również dyskutowano podczas tegorocznego kongresu ADA. W świetle nowych badań klinicznych tradycyjnie stosowane skojarzenie dwóch leków przeciwpłytkowych po zawale serca (kwas acetylosalicylowy oraz klopidogrel) powinno zostać zastąpione w podgrupie pacjentów z cukrzycą połączeniem kwasu acetylosalicylowego i prasugrelu. Na horyzoncie pojawił się też już nowy lek konkurujący z klopidogrelem i prasugrelem – tikagrelor. Zarówno prasugrel, jak i tikagrelor wykazują silniejsze działanie antyagregacyjne w porównaniu z klopidogrelem.
Powyższe fakty są niezwykle istotne, bowiem wpisują się w próbę pozycjonowania miejsca nowych leków przeciwpłytkowych (tikagreloru i prasugrelu) w praktyce kardiologii inwazyjnej, w tym zwłaszcza u chorych z większą aktywnością płytek, a więc u pacjentów z cukrzycą. Biorąc pod uwagę, że powinny one zastąpić lek mniej skuteczny (klopidogrel), grupa ekspertów Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego przygotowuje właśnie nowy, roboczy algorytm wyboru leków przeciwpłytkowych w świeżym zawale serca. To nowe, polskie podejście spotkało się z dużym zainteresowaniem na kongresie (ryc. 1).
Warto jednak już teraz pamiętać, że u chorych na cukrzycę w trakcie leczenia zawału serca i po zawale będziemy preferować nowsze schematy leczenia przeciwpłytkowego niż kwas acetylosalicylowy z klopidogrelem [2].
Piśmiennictwo
1. Israels S.J., McNicol A., Dean H.J. et al. Markers of platelet activation in adolescents with diabetes mellitus. Diabetes. 2011;60:(suppl. 1) A35-A36 (abstr.)
2. Dudek D., Filipiak K.J., Stępińska J. i wsp. Stanowisko AISN PTK w sprawie wyboru leków przeciwpłytkowych w świeżym zawale serca (w przygotowaniu)
