Leczenie cukrzycy z zastosowaniem osobistych pomp insulinowych
Wprowadzenie nowych technologii w leczeniu cukrzycy, w tym zastosowanie ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu osobistej pompy insulinowej oraz ciągłego monitorowania stężenia glukozy w płynie śródtkankowym, wzbudziło nadzieję na szybką, znaczącą i trwałą poprawę kontroli glikemii u chorych na cukrzycę, szczególnie u dzieci. Dotychczasowe doświadczenia wskazują jednak, że wielu chorych nie wykorzystuje w pełni możliwości, jakie oferują współczesne pompy insulinowe. W czasie sesji na konferencji ADA poświęconych leczeniu pompami insulinowymi zwrócono uwagę na pewne funkcje pompy, których stosowanie jest nierzadko pomijane w leczeniu chorych na cukrzycę. Najnowocześniejsze urządzenia pozwalają na:
- zaprogramowanie wlewu podstawowego ze zmienną prędkością
- zmianę dawki wlewu podstawowego o 0,025 jednostki
- podawanie bolusów insuliny z dokładnością do 0,05 jednostki
- automatyczne obliczanie dawki insuliny poprzez zastosowanie funkcji kalkulatora bolusa
- bezprzewodową komunikację z urządzeniem monitorującym glikemię (glukometr, sensor)
- czasowe automatyczne wstrzymanie wlewu insuliny w przypadku spadku glikemii poniżej ustalonej wartości (pompy współdziałające z sensorem glikemii).
Pilot, przy użyciu którego użytkownik steruje czynnością niektórych modeli pomp, może pełnić równocześnie rolę glukometru, dzienniczka samokontroli i zawierać bazy danych pomocne w obliczaniu wartości odżywczej posiłków. Na rynku pojawiły się też pompy bez drenów sterowane pilotem, tzw. „patch pumps” (np. Insulet OmniPod lub SoloMicro Pump). Leczenie pompą porównano z jazdą bolidem Formuły 1. Aby nim kierować, niezbędny jest trening, odpowiednie, często kosztowne wyposażenie, a to i tak nie uchroni przed możliwością poważnych wypadków.
Właściwy dobór pacjentów do leczenia pompą i odpowiednie ich szkolenie zapewniają zmniejszenie odsetka hemoglobiny glikowanej i częstości ciężkich hipoglikemii oraz poprawę jakości życia chorych stosujących ciągły podskórny wlew insuliny, przy czym poprawa HbA1c jest tym większa, im wyższa była wyjściowa wartość hemoglobiny glikowanej. Lepszą kontrolę glikemii uzyskują także chorzy stosujący częstsze i mniejsze bolusy posiłkowe (badanie STAR 3).
Zapotrzebowanie na insulinę u chorych na cukrzycę leczonych pompą zależy od ich wieku i (poza okresem częściowej remisji) zwykle wynosi: 0,8–1,0 j./kg na dobę u dzieci, 0,8–1,2 j./kg na dobę (czasem nawet 1,4 j./kg na dobę) u młodzieży i 0,6–0,7 j./kg na dobę u dorosłych. Wlew podstawowy zwykle nie przekracza 0,3–0,4 j./kg na dobę. U małych dzieci największe zapotrzebowanie na insulinę bazową obserwuje się w pierwszej połowie nocy, z kolei nastolatki, dla których typowy jest tzw. efekt brzasku, wymagają zwiększenia dawek wlewu podstawowego w drugiej połowie nocy. Również wskaźnik węglowodany-insulina zależy od wieku chorych: osoby dorosłe wymagają 1 j. insuliny na około 9–12 g węglowodanów zawartych w posiłku, czyli około 1 j. na wymiennik węglowodanowy (WW). W przypadku dzieci ten wskaźnik zmienia się w ciągu doby, podobnie jak wrażliwość na insulinę (tabela 1).
Dzięki możliwości zastosowania kilku rodzajów bolusów (normalny, przedłużony i złożony) pompa insulinowa pozwala na optymalną kontrolę glikemii poposiłkowej. Istnieje kilka możliwości kalkulacji dawek insuliny zależnie od składu posiłku. Jedna z nich uwzględnia szacowanie indeksu glikemicznego (IG) posiłku i w przypadku niskiej wartości IG podaż bolusa złożonego (50% dawki insuliny w bolusie normalnym + 50% w bolusie przedłużonym w ciągu dwóch godzin). Najlepszą kontrolę glikemii po posiłku zapewnia dobór dawki insuliny zarówno w stosunku do zawartych w nim węglowodanów, jak i białka oraz tłuszczu. W tym przypadku warto zastosować algorytm proponowany przez E. Pańkowską z Warszawy. Należy oszacować liczbę WW w posiłku oraz liczbę tzw. wymienników białkowo-tłuszczowych – WBT (1 WBT = 100 kcal pochodzących z białka i tłuszczu). Liczba jednostek insuliny obliczonych na 1 WBT jest zwykle równoważna liczbie jednostek insuliny podawanych na 1 WW. Tak więc posiłek zawierający większą ilość białka i tłuszczu wymaga podania bolusa złożonego w postaci szybkiej składowej przeznaczonej na węglowodany i fazy przedłużonej na WBT zaprogramowanej na 3–8 godzin. Wykazano, że stosowanie bolusów złożonych powoduje istotne zmniejszenie glikemii po posiłku i odsetka HbA1c u pacjentów leczonych pompą. Prace E. Pańkowskiej były cytowane zarówno w sesjach poświęconych leczeniu pompami chorych dorosłych, jak i dzieci.
Nadal poszukuje się sposobu na przyspieszenie wchłaniania insuliny z tkanki podskórnej. W fazie prób klinicznych znajdują się nowe postaci insuliny ludzkiej i nowe technologie:
- preparat insuliny ludzkiej Viaject powstał przez dodanie do insuliny EDTA i kwasu cytrynowego, co pozwala na utrzymanie cząstek insuliny w formie monomerów
- dodatek ludzkiej rekombinowanej hialuronidazy do preparatu insuliny przyspiesza penetrację w tkance podskórnej i wchłanianie do krwi
- zastosowanie miejscowego ogrzania powłok zwiększa perfuzję tej okolicy i przyspiesza wchłanianie
- zastosowanie mikroigieł (długość 0,9 mm) powoduje śródskórną depozycję insuliny.
Zwrócono też uwagę na pewne aspekty techniczne wpływające na wchłanianie i dynamikę działania insuliny podawanej przy użyciu pompy:
1. Zmiana lokalizacji pompy w stosunku do drenów zestawu infuzyjnego może odpowiadać za 20% zmienności w dostarczaniu insuliny do tkanki podskórnej: w przypadku umieszczenia pompy powyżej zestawu infuzyjnego zmniejsza się ilość podawanej insuliny. I odwrotnie – jeśli pompa znajduje się poniżej zestawu można spodziewać się większego obniżenia glikemii.
2. Szybkość wchłaniania insuliny zależy również od czasu stosowania kaniuli: im dłużej jest ona stosowana, tym szybciej działa insulina.
