Zaburzenia erekcji jako problem diagnostyczny i terapeutyczny u pacjentów chorujących na cukrzycę
Zaburzenia seksualne u mężczyzn mogą obejmować zmiany
dotyczące popędu (libido), osiągnięcia stanu wzwodu (erekcji), wytrysku
nasienia (ejakulacji) i satysfakcji seksualnej. Dysfunkcje seksualne w znaczny sposób
wpływają na pogorszenie komfortu życia, mogą zaburzać relacje partnerskie.
W praktyce klinicznej
najczęstszym zaburzeniem zgłaszanym przez pacjentów chorych na cukrzycę są
zaburzenia erekcji, które definiuje się jako utrzymującą się niezdolność do
osiągnięcia lub utrzymania stanu wzwodu wystarczającego do prowadzenia
satysfakcjonującego współżycia płciowego. Najogólniej zaburzenia erekcji można
podzielić na psychogenne, organiczne oraz idiopatyczne.
Dawniej uważano, że
dominującą etiologią zaburzeń erekcji są czynniki psychogenne, w chwili
obecnej przyjmuje się, że 80–90% zaburzeń erekcji jest spowodowane czynnikami
organicznymi obejmującymi przyczyny neurologiczne, naczyniowe, endokrynne,
jatrogenne. Z zaburzeniami erekcji wiążą się najczęściej następujące
choroby: cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze,
stwardnienie rozsiane, stany po przebytych urazach rdzenia kręgowego, choroba
Alzheimera, stan po radykalnej prostatektomii, choroby tarczycy, hypogonadyzm,
hiperprolaktynemia, depresja. Także nadużywanie alkoholu, palenie papierosów,
przyjmowanie niektórych leków (np. blokery układu β adrenergicznego, diuretyki,
benzodwuazepiny, leki antydepresyjne, antagoniści receptorów H2) zażywanie
narkotyków może prowadzić do pogorszenia funkcji seksualnych. U wielu
chorych poszczególne czynniki mogą wzajemnie potencjalizować swoje niekorzystne
działanie na stopień sprawności seksualnej.
Zaburzenia erekcji
występują znacznie częściej, niż się powszechnie uważa. Ocenia się, że w USA
dotyczą około 30 milionów mężczyzn. Można przyjąć, że problem ten występuje
u około 10% dorosłych mężczyzn, przy czym częstość tego zaburzenia wzrasta
znacznie w starszych grupach wiekowych. Zaburzenia erekcji nie są wynikiem
samego procesu starzenia się organizmu, ale wynikają z częstszego
występowania w starszym wieku zmian organicznych obejmujących układ
naczyniowy i nerwowy.
Cukrzyca jest najczęstszą
jednostką chorobową prowadzącą do wystąpienia zaburzeń erekcji, które występują
u około 35–70% mężczyzn i wykazuje dodatnią korelację z obecnością
retinopatii, neuropatii, nefropatii, makroangiopatii, przebytą amputacją
kończyny dolnej, stopniem wyrównania metabolicznego cukrzycy mierzonego
wysokością stężenia hemoglobiny glikowanej. W przebiegu cukrzycy mogą
występować okresowo zaburzenia erekcji pojawiające się w okresie złego
wyrównania metabolicznego cukrzycy, na przykład w momencie rozpoznawania
choroby, które ustępują po adekwatnym leczeniu choroby podstawowej oraz zaburzenia
o charakterze stałym stanowiące późne powikłanie cukrzycy, które bywa określone
jako silent complication – powikłanie
milczące, ponieważ duża część chorych kierując się fałszywie rozumianym wstydem
nie zgłasza się z tym problemem do lekarza, nie wierząc w możliwość
skutecznej terapii.
Zaburzenia
erekcji mogą być predyktorem choroby sercowo-naczyniowej, jak również pierwszym
objawem nierozpoznanej wcześniej cukrzycy. Wystąpienie stanu wzwodu jest
procesem hemodynamicznym warunkowanym przez współdziałanie układu naczyniowego,
neurogennego, hormonalnego oraz czynników psychicznych. Następuje rozszerzenie
naczyń prącia oraz zmniejszenie napięcia mięśniówki gładkiej ciał jamistych
prącia pod wpływem 3’5’ guanozynomonofosforanu (cGMP), indukowanego przez
tlenek azotu uwalniany przez neurony nieadrenergiczne – niecholinergiczne,
komórki śródbłonka i prawdopodobnie komórki mięśniówki gładkiej ciał jamistych.
Tlenek azotu powstaje z L-argininy w przebiegu reakcji katalizowanej
przez syntetazę tlenku azotu (NOS) w odpowiedzi na bodziec seksualny
i uważa się, że pełni rolę głównego neuroprzekaźnika indukującego stan
erekcji. Do innych o mniejszym znaczeniu klinicznym neuromediatorów stanu
erekcji należy wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), który działa poprzez wzrost
stężenia cyklicznego adenozyno monofosforanu (cAMP) w obrębie komórek
mięśni gładkich ciał jamistych, co prowadzi do spadku koncentracji jonów wapnia
i rozkurczu oraz peptyd związany z genem kalcytoniny (Calcitonin gene-related peptide).
Wystąpienie wzwodu
regulowane jest przez wzmożone napięcie układu przywspółczulnego, zaś
ustąpienie wynika z aktywacji układu współczulnego i wzrostu napięcia
naczyń krwionośnych w obrębie prącia i mięśni gładkich ciał
jamistych.
Precyzyjnie regulowany antagonizm czynnościowy
między układem współczulnym i przywspółczulnym zapewnia odpowiedni stopień
napięcia mięśniówki gładkiej prącia. W stanie wzwodu przestrzenie jamiste
wypełnione krwią uciskają osłonkę białkową, co powoduje utrudnienie odpływu krwi
żylnej i warunkuje utrzymanie odpowiedniej sztywności (mechanizm
weno-okluzyjny).
Zaburzenia erekcji
występujące u chorych na cukrzycę wykazują złożoną, nie do końca poznaną
patogenezę. Przyjmuje się, że dominującą rolę odgrywają czynniki naczyniowe,
upośledzenie czynności śródbłonka naczyniowego, neurogenne zaburzenia czynności
mięśniówki gładkiej ciał jamistych. W niektórych badaniach stwierdzono w mikroskopie
świetlnym i elektronowym zmiany morfologiczne w obrębie nerwów ciał
jamistych u chorych na cukrzycę, co nie zostało potwierdzone przez innych
badaczy.
Na poziomie komórkowym obserwowano zarówno u ludzi, jak
i w modelach zwierzęcych, obniżenie poziomu acetylocholinesterazy,
wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP), zmniejszenie aktywności syntetazy
tlenku azotu (NOS).
Długie parasympatyczne
włókna nerwowe dochodzące do narządów miednicy małej należą do najbardziej
wrażliwych na uszkodzenie nerwów układu anatomicznego, co może tłumaczyć fakt,
że zaburzenia erekcji stanowią często pierwszy objaw wisceropatii cukrzycowej.
Zmiany typu makroangiopatii
i mikroangiopatii u chorych na cukrzycę lokalizujące się w obrębie tętnic
i tętniczek naczyń kapilarnych prącia prowadzą do zaburzeń napływu krwi penile hypotension. W badaniach
morfologicznych stwierdzono w obrębie małych naczyń prącia
ultrastrukturalne zmiany obejmujące proliferację komórek śródbłonka, włóknienie
i obliterację. U mężczyzn chorych na cukrzycę stwierdzono także
zaburzenia relaksacji mięśniówki gładkiej prącia pod wpływem działania
acetylocholiny. Dalszych badań wymaga ocena zaburzeń czynności tlenku azotu.
Zaburzenia endokrynne pod
postacią obniżonego stężenia testosteronu, podwyższonego stężenia prolaktyny
również mogą występować u niektórych chorych na cukrzycę, ale częstość
tych zaburzeń nie jest większa niż w ogólnej populacji. Ważną rolę w upośledzeniu
funkcji seksualnych odgrywają czynniki psychogenne takie jak depresja, lęk
przed możliwością wystąpienia powikłań cukrzycy, niektóre leki, które są dużo częściej
przyjmowane przez chorych na cukrzycę (np.: diuretyki, β-adrenolityki, leki
antydepresyjne), alkohol, palenie papierosów. Także nieenzymatyczna glikacja
kolagenu może prowadzić do zmian strukturalnych w obrębie ciał jamistych
prącia.
Rozpoznawanie i diagnostyka zaburzeń erekcji u chorych na cukrzycę
Podstawę diagnostyki zaburzeń erekcji powinny stanowić dobrze zebrane wywiady obejmujące nie tylko dane dotyczące dysfunkcji seksualnej, ale również wszystkie przebyte choroby, urazy, operacje, przyjmowanie leków, palenie papierosów, spożywanie alkoholu, objawy wskazujące na istnienie neuropatii układu wegetatywnego (np. uporczywe biegunki o największym nasileniu w porze nocnej, nietrzymanie stolca, u niektórych chorych zaparcie stolca, regionalne zwiększenie potliwości skóry – górna część tułowia, zmniejszenie potliwości skóry w obrębie dolnej części tułowia).
W zbieraniu wywiadu
pomagają specjalne kwestionariusze – na przykład najbardziej popularny International Index of Erectile Function
(IIEF), składający się z 15 pytań i jego skrócona do 5 pytań wersja IIEF-5.
Należy zawsze zapytać się o występowanie nocnych erekcji i ejakulacji
wstecznej. Nagłe wystąpienie zaburzeń erekcji, szczególnie po przebyciu
sytuacji traumatyzującej, może wskazywać na psychogenną etiologię.
W badaniu
przedmiotowym, oprócz ogólnej oceny stanu pacjenta należy szczególną uwagę
zwrócić na obecność cech polineuropatii cukrzycowej i wisceropatii (np.
stała tachykardia, hypotonia ortostatyczna, zniesienie niemiarowości oddechowej
serca), ocenę tętna na tętnicach obwodowych, badania zewnętrznych narządów
płciowych w celu wykrycia choroby Peyroniego lub hypogonadyzmu, sprawdzić
odruch opuszkowo-jamisty.
Badania dodatkowe powinny
obejmować wszystkie rutynowo wykonywane oznaczenia biochemiczne. Szczególną
uwagę należy zwrócić na ocenę stopnia metabolicznego wyrównania cukrzycy
(stężenie glukozy na czczo i po posiłku, poziom hemoglobiny glikowanej,
fruktozaminy), profil lipidowy, obecność mikroalbuminurii, stężenia hormonów
tarczycy, testosteronu, prolaktyny, hormonu luteinizującego. Badanie dna oka
wykazujące cechy retinopatii cukrzycowej wskazuje na obecność mikroangiopatii,
co może być jedną z przyczyn prowadzących do rozwoju zaburzeń erekcji.
W celu oceny etiologii
dysfunkcji seksualnej w przypadkach, w których istnieją wątpliwości w
zakresie diagnostyki różnicowej między przyczynami psychogennymi a organicznymi,
dokonuje się monitorowania występowania nocnych wzwodów przy pomocy specjalnej
aparatury (RegiScan) oceniającej stan objętości i sztywności prącia.
U osoby zdrowej w fazie snu REM – szybkich ruchów gałek ocznych –
występują spontaniczne erekcje, które ulegają upośledzeniu w przypadku
zaburzeń erekcji na tle organicznym. Występowanie
nocnych erekcji może świadczyć o etiologii psychogennej.
W przypadku podejrzenia
etiologii naczyniowej zaburzeń wzwodu należy wykonać badanie dopplerowskie,
oceniające przepływ tętniczy w obrębie prącia, a w razie
podejrzenia zwężenia tętnicy grzbietowej prącia – arteriografię.
Kawernosografię wykonuje
się w wyspecjalizowanych ośrodkach w celu oceny sprawności mechanizmu
żylno-okluzyjnego (veno-occlusive
mechanism) u chorych, którzy nie mogą utrzymać osiągniętego stanu
erekcji.
Istnieje także możliwość
badania sprawności układu nerwowego regulującego czynność seksualną, np. elektromiografia
ciał jamistych. W wyjątkowych przypadkach w celu oceny struktury ciał
jamistych przeprowadza się biopsję prącia, która u chorych z zaburzeniami
o etiologii psychogennej nie wykazuje zmian. Brak erekcji po podaniu
dokawernozalnym prostaglandyny PGE1 przemawia za poważnym upośledzeniem
przepływu naczyniowego.
Zakres badań dodatkowych
powinien być zawsze indywidualnie dostosowany do każdego pacjenta, należy brać
pod uwagę motywację do leczenia, efekty zastosowanych wcześniej metod terapii,
zgodę i możliwość leczenia inwazyjnego. U niektórych mężczyzn wystąpienie
zaburzeń erekcji może być pierwszym jawnym klinicznie objawem choroby układu naczyniowego,
współistniejącym z niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego, dlatego też w
takich przypadkach należy rozważyć wykonanie próby wysiłkowej, 24-godzinnego
monitorowania EKG metodą Holtera lub koronarografii. Jest to szczególnie ważne
u chorych na cukrzycę powikłaną wisceropatią, ponieważ duża część tych
chorych (około 30%) nie odczuwa bólów zamostkowych.
Leczenie
Leczenie zaburzeń wzwodu powinno być zawsze poprzedzone próbą ustalenia etiologii oraz w miarę możliwości przyczynowe.
Należy uzyskać wyrównanie
metaboliczne cukrzycy, doprowadzić do normalizacji parametrów lipidowych,
wartości ciśnienia tętniczego, redukcji nadwagi. Wśród leków hipotensyjnych,
które są często przyjmowane w grupie chorych na cukrzycę, inhibitory konwertazy
angiotensyny oraz antagoniści receptorów α-adrenergicznych nie wpływają na
pogorszenie funkcji seksualnych. Inhibitory ACE powinny być rekomendowane,
ponieważ dodatkowo mogą spowalniać progresję nefropatii cukrzycowej. Ostatnio
pojawiły się doniesienia, że podawanie antagonistów receptora dla angiotensyny
(sartany) może wpłynąć nawet na pewną poprawę funkcji seksualnych.
Zaleca się, aby pacjenci
odstawili alkohol i papierosy, prowadzili higieniczny tryb życia. Ważną rolę
odgrywa zwiększenie wysiłku fizycznego, należy rekomendować codzienne spacery
szybkim krokiem, po uwzględnieniu przeciwwskazań wynikających z powikłań
cukrzycy.
Psychoterapia
Psychoterapia odgrywa bardzo ważną rolę w leczeniu zaburzeń seksualnych, nawet w leczeniu chirurgicznym lub farmakologicznym powinna być stosowana jako forma leczenia uzupełniającego i być włączona w każdym programie leczenia.
Nawet w przypadku
nieskutecznego leczenia psychoterapia powinna zmierzać do zmiany hierarchii
wartości u pacjenta w taki sposób, żeby był w stanie zaakceptować
niemożność osiągnięcia wzwodu poprzez wskazanie głębokich i wartościowych
celów życiowych.
Farmakoterapia
Farmakoterapia obejmuje przezcewkowe podawanie prostaglandyny PGF1, lub podanie wchłaniającej się przez skórę formy nitrogliceryny lub minoxidilu. Do leków pierwszego rzutu należą środki, które blokują fosfodiesterazę-5 i w ten sposób powodują wzrost stężenia cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), który jest wtórnym przekaźnikiem i odpowiada za rozluźnienie mięśniówki gładkiej ciał jamistych i wzwód prącia. Wśród tych leków należy wyróżnić sildenafil, wardenafil, tadalafil. Efekt terapeutyczny obserwowany jest tylko w przypadkach istnienia seksualnego pobudzenia, czyli lek wzmaga i potencjalizuje fizjologiczne reakcje. Leki te mogą być stosowane u pacjentów z zaburzeniami erekcji o podłożu psychogennym, organicznym jak i mieszanym. Nie powinny być łączone z nitratami i molsidominą z uwagi na niebezpieczeństwo wystąpienia hipotonii. Do przeciwwskazań stosowania inhibitorów PDE5 należą: przebyty zawał mięśnia serca (poniżej 90 dni), niestabilna choroba wieńcowa, napady bólu dławicowego podczas aktywności seksualnej, niewydolność serca, niewyrównane zaburzenia rytmu serca, niewyrównane nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze (poniżej 90/50 mmHg), przebyty udar mózgu (poniżej 6 miesięcy). Do najczęstszych objawów ubocznych należą bóle głowy i zaczerwienienie twarzy. Leki pierwszej generacji (sildenafil, wardenafil) wykazują skuteczne działanie przez 4 do 6 godzin, natomiast lek drugiej generacji – tadalafil wykazuje skuteczność do 36 godzin. Z kolei apomorfina wykazuje działanie poprzez stymulację receptorów dopaminergicznych znajdujących się w okolicy podwzgórza. Lek ten jednak może powodować nudności, wymioty, senność, omdlenie. Przyjmowany jest w formie podjęzykowej.
Aparaty próżniowe
Próżniociągi działają poprzez wywieranie podciśnienia w obrębie cylindra zakładanego na prącie, ciśnienie to może osiągać wartość 150–300 mmHg i powoduje zwiększenie napływu krwi do ciał jamistych członka. Po osiągnięciu stanu wzwodu najczęściej zakładana jest opaska uciskowa w obrębie nasady prącia, która hamuje odpływ krwi.
Powikłania, które pojawiają
się podczas stosowania aparatów próżniowych mają głównie charakter miejscowy i
wynikają z przekrwienia i utrudnienia odpływu krwi. Opaska nie powinna być
stosowana dłużej niż pół godziny.
Wstrzyknięcia do ciał jamistych
W 1977 roku po raz pierwszy zaobserwowano działanie chlorowodorku papaweryny indukującego erekcję, w trakcie przypadkowego podania do naczynia prącia podczas zabiegu rewaskularyzacji. Od tego czasu rozpoczęły się poszukiwania najbardziej optymalnego leku dokawernozalnego. Badania obejmowały fentolaminę, a następnie prostaglandynę PGE1.
W chwili obecnej uważa się, że prostaglandyna PGE1 stosowana w dawce od 2,5 do 40 μg jest lekiem rekomendowanym wśród preparatów stosowanych dokawernozalnie. Iniekcje wykonuje się w proksymalno-boczną powierzchnię prącia pod katem 90° używając cienkich igieł (takich jak do wstrzykiwania insuliny) kilka minut przed planowanym stosunkiem płciowym. Chorzy na cukrzycę posiadający manualne obycie z posługiwaniem się strzykawką do insuliny dosyć szybko opanowują prawidłową technikę wykonywania injekcji. Najczęstsze objawy uboczne obserwowano po wstrzyknięciach do ciał jamistych prostaglandyny PGE1 obejmują: miejscową bolesność (30% chorych), krwiaki, włóknienie, zakażenia oraz bardzo rzadko spotykany przetrwały wzwód prącia – priapismus, wymagający interwencji urologicznej. Duża część pacjentów po kilku latach leczenia przerywa tę formę terapii (około 70% w ciągu 5 lat). Nie powinno stosować się wstrzyknięć do prącia mężczyznom z zaburzeniami krzepnięcia, anemią sierpowatokrwinkową, chorobą Peyroniego.
Leczenie operacyjne
W przypadku zwężenia proksymalnej części tętnicy grzbietowej prącia zabieg operacyjny przywracający prawidłowe ukrwienie stanowi postępowanie z wyboru.
W pozostałych przypadkach w
razie nieskuteczności innych form terapii u niektórych pacjentów można
rozważyć implantację do ciał jamistych protez, głównie hydraulicznych, które
powodują usztywnienie członka. Najczęstszym objawem ubocznym obserwowanym po
tych zabiegach są miejscowe zakażenia (występujące częściej u chorych na
cukrzycę), mogące mieć bardzo groźne następstwa. Pojawiają się doniesienia, że
w przypadku przestrzegania specjalnego trybu postępowania okołooperacyjnego
liczba zakażeń u chorych na cukrzycę jest porównywalna z ogólną populacją.
Nie zaleca się w leczeniu zaburzeń erekcji
podawania chorym na cukrzycę testosteronu, chyba że istnieją zaburzenia
związane z hipogonadyzmem pierwotnym lub wtórnym.Piśmiennictwo
1. Carson C., Kirby R.,
Goldstein J. Textbook of erectile dysfunction. Isis Medical Media Oxford 1999.
2. Dęmbe K., Pacuła P., Karnafel W.,
Czyżyk A.: Ocena długoterminowego stosowania injekcji prostaglandyny E1 w leczeniu
impotencji erekcyjnej u chorych na cukrzycę. Diabetologia Polska, 1995; 2: 283-287.
3. Dęmbe
K., Jasik M., Czyżyk A.: Die Impotenz – eine verschwiegene Komplikation des
Diabetes mellitus. Vergleich einiger Behandlungsmethoden. Aktualle
Endokrinologie und Stoffwechsel. 1991; 4, 257.
4. Dęmbe K., Jasik M., Karnafel W.:
Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń erekcji u pacjentów z cukrzycą.
Standardy Medyczne 2002, 14, 70-74.
5. Dęmbe K., Jasik M., Niebisz A., Karnafel W.: Wpływ niektórych leków na wystepowanie
zaburzeń erekcji u pacjentów z cukrzycą. Seksuologia Polska 2006 (praca zgłoszona do
druku)
6. Dusing R. Sexual
dysfunction in male patients with hypertension: influence of antihypertensive
drugs. Drugs 2005,65(6),773-86
7. Ehmke H., Juneman K., Mayer
B. i wsp.: Nitric oxide synthase and vasoactive intestinal polypeptide
localization in neurons innervating the human penile circulation. Int J. Impot.
Res 1995;7:147-156.
8. Faerman J., Glocer L., Fox
D. i wsp.: Histological studies of the autonomic nervous fibres of the corpora
cavernosa in impotent diabetic males. Diabetes 1974;23:971-976
9. Feldman H.A., Goldstein I.
Hatzichristan D.G, McKinlay J.B.: Impotence and its medical and psychosocial
correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol
1994:151:54-61
10. Herrmann H., Chang G.,
Klugherz B. i wsp.: Hemodynamic effects of sildenafil in men with severe
coronary artery disease. N.Engl.J.M. 2000;342;1622-1626.
11. Hoffman F.: The molecular basis of second messenger system for
regulation of smooth muscle contractility: state of the heart lecture. J. Hypertension 1985; 3:53-58.
12. Imieliński K.: Zarys seksuologii i
seksiatrii. PZWL. Warszawa 1982 r.
13. Jevtih M., Kass M., Khawand
N.: Changes in the corpora cavernosa of impotent diabetic: comparing
histological with clinical findings. J. Urol. 1985;91:281-285
14. Klein R., Klein B., Lee K., i wsp.: Prevalence of self-reported
erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 1996; 19:135-141
15. Lew-Starowicz Z.: Zaburzenia seksualne w praktyce
ogólnolekarskiej. Termedia. Poznań 2004.
16. Maatman T., Montague D.,
Martin L.: Erectile dysfunction in men with diabetes mellitus. Urology 1987;
29:589-592
17. McCulloch D., Campbell J.,
Wu F. i wsp.: The prevalence of diabetes impotence. Diabetologia
1980;18:279-283
18. McCulloch D., Young R.,
Prescott R. i wsp.: The natural history of impotence in diabetic men.
Diabetologia 1984;26:437-440
19. Melman A., Henry D., Felten
D. i wsp.: Alteration of the penile corpora in patients with erectile
impotence. Invest Urology 1980;17:474-477.
20. Moncada S., Palmer R.,
Higgs E. Nitric Oxide: physiology, pathophysiology, and pharmacology. Pharm Rev.
1991; 43:109-142
21. NIH Consensus Development
Panel on Impotence. JAMA. 1993; 83-90
22. Rosen R.C., Riley A., Wagner G. i wsp.: The
International Index of Erectile Function (IIEF); a multidimensional scale
for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997;49:822-830
23. Zhao L., Mason N., Morell N. i wsp.: Sildenafil
inhibits hypoxia – induced pulmonary hypertension. Circulation.
2001;104;424-428.
