Ostre powikłania hiperglikemii
Kwasica ketonowa i nieketonowa hiperglikemia hiperosmolarna reprezentują ostre powikłania cukrzycy, u podłoża których leży niedobór insuliny lub gwałtowne zwiększenie zapotrzebowania na nią w warunkach zwiększenia stężenia hormonów hiperglikemizujących (glukagon, kortyzol, katecholaminy, hormon wzrostu). W obu tych powikłaniach występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej a w przypadku kwasicy ketonowej także lipidowej z nasiloną ketogenezą i kwasicą metaboliczną. Do kwasicy ketonowej predysponuje bardziej nasilony deficyt insuliny, występuje ona częściej u chorych z cukrzycą typu 1. Kwasica mleczanowa występuje głównie w stanach prowadzących do ciężkiego niedotlenienia tkanek obwodowych (wstrząs, niewydolność oddechowa, zaburzenia transportu tlenu przez erytrocyty). W cukrzycy wiąże się głównie ze stosowaniem biguanidów w warunkach nieprzestrzegania przeciwwskazań. Może także wikłać ciężki przebieg kwasicy ketonowej i nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej.
Niedobór insuliny prowadzi do stymulacji glukoneogenezy w wątrobie, poprzez wpływ na enzymy kluczowe. W efekcie zwiększa się napływ glukozy do naczyń krwionośnych. Z drugiej strony zahamowaniu ulega transport glukozy do tkanek insulinozależnych a więc mięśni i tkanki tłuszczowej. Narastająca hiperglikemia wymusza diurezę osmotyczną, utratę płynów i elektrolitów drogą nerek, częściowo tylko kompensowaną przez zwiększone pragnienie. W ciężkich przypadkach dochodzi do odwodnienia, ciężkiej dyselektrolitemii, hipotonii, przednerkowej niewydolności nerek.
Znaczny niedobór insuliny odhamowuje również lipolizę. Hormonozależna lipaza (insulina ją hamuje, hormony hiperglikemizujące ją stymulują) w tkance tłuszczowej hydrolizuje zmagazynowane triglicerydy do wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu. Produkty te dostają się do krwiobiegu i są transportowane do komórek. Z drugiej strony w warunkach zamkniętych transporterów glukozy (GLUT) przy niedoborze insuliny dochodzi do głodu tkankowego pomimo znacznej hiperglikemii w krwi. Większość tkanek potrafi korzystać z alternatywnego źródła energii jakimi są tłuszcze. W mitochondriach (głównie mięśni i wątroby) dochodzi do beta oksydacji kwasów tłuszczowych z wytworzeniem wysokoenergetycznych cząstek dwuwęglowych (AcCoA). Problem polega jednak na tym, że nasilenie β-oksydacji, a przez to powstawanie AcCoA jest szybsze, niż możliwość pełnej utylizacji tych cząstek w cyklu Krebsa. Kumulują się one w komórkach a ponieważ są one wysoce reaktywne łatwo łączą się z sobą tworząc czterowęglowe cząstki, będące silnymi kwasami organicznymi: acetooctowy i β-hydroksy masłowy. Te ostatnie są odpowiedzialne za powstanie kwasicy metabolicznej. Kwas acetooctowy może ulegać dekarboksylacji do acetonu, który nie jest kwasem i nie pogłębia kwasicy. Wydala się on przez płuca, odpowiadając za specyficzny zapach jabłek w wydychanym powietrzu u chorych z nasiloną kwasicą ketonową, a także przez nerki, gdzie może być wykrywany za pomocą testów paskowych. Wymienione powyżej ciała ketonowe jako substancje osmotycznie czynne nasilają diurezę osmotyczną. Dodatkowo niedobór insuliny, która w warunkach fizjologicznych stymuluje zwrotną absorpcję wody i sodu w kanalikach nerkowych, pogłębia zaburzenia wodno-elektrolitowe.
Obrona ustroju przed narastającą kwasicą polega na uruchomieniu intensywnego wydalania przez płuca dwutlenku węgla (bezwodnika kwasu węglowego) aby zrównoważyć zachwianą równowagę kwasowo-zasadową. Klinicznie manifestuje się to szybkim, głębokim oddychaniem (tzw. oddech kwasiczy Kussmaula). Innym elementem regulacyjnym jest wymiana wewnątrzkomórkowego jonu potasu za zewnątrzkomórkowy jon wodorowy. Dochodzi do zakwaszania środowiska wewnątrzkomórkowego oraz wewnątrzkomórkowego deficytu potasowego, pomimo znacznej nieraz hiperkaliemii w surowicy.
Przyczyny
Do przyczyn wywołujących kwasicę ketonową należą:
- niewykryta cukrzyca, zwłaszcza typu 1
- przerwanie podawania insuliny, brak edukacji, błąd w podawaniu insuliny, defekt wstrzykiwacza, przeterminowana insulina, zatrucie pokarmowe, nadużycie alkoholu, stosowanie niektórych leków (glikosterydy, sympatykomimetyki, niektóre leki psychotropowe, tiazydy) narkotyki (kokaina, amfetamina, ekstaza)
- ostra, ciężka choroba infekcyjna
- ostre choroby sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar mózgu)
- ostre zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu
- ciąża
- inne stany przebiegające ze znacznym wzrostem zapotrzebowania na insulinę.
W długo trwającej, powikłanej cukrzycy należy szczególnie dokładnie wyjaśnić przyczynę nagłej dekompensacji cukrzycy. U chorych z neuropatią autonomiczną, nie odczuwających bólu, nagła kwasica ketonowa może być maską ostrego zawału serca.
Objawy
U chorego uprzednio leczonego z powodu cukrzycy objawy kwasicy ketonowej rozwijają się w ciągu kilku godzin.
Objawy podmiotowe to:
- wzmożone pragnienie, zwiększone wydalanie moczu, utrata wagi ciała
- skurcze, bolesność mięśni
- osłabienie i senność w ciężkich przypadkach omdlenie, utrata przytomności
- bóle głowy
- bóle brzucha, nudności i wymioty, nieraz treścią fusowatą na skutek zapalenia śluzówki żołądka
- inne objawy choroby wywołującej kwasicę ketonową.
Objawy przedmiotowe to:
- cechy odwodnienia, wysuszenie śluzówek, sucha, ciepła, plastyczna skóra, zapadnięcie gałek ocznych, wyniszczenie
- głęboki szybki oddech
- tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze, dodatnia próba ortostatyczna
- zapach acetonu z ust, zaczerwienienie twarzy
- wzmożone napięcie powłok brzusznych – należy wykluczyć ostry brzuch
- czasem sztywność karku – należy wykluczyć zapalenie opon mózgowych.
Badania laboratoryjne:
Wstawić tab. nr 1, plik: Ostre powiklania hiperglikemii-4-4-2006-tab.1
Tytuł tabeli: Postaci kwasicy ketonowej
Odnośnik pod tabelą: *luka anoniowa = Na+ (mmol/l) - [Cl- (mmol/l) + HCO3- (mmol/l)]
- obecność ciał ketonowych w surowicy i moczu
- hiperkaliemia
- w ciężkich przypadkach obecne biochemiczne cechy odwodnienia (wysoki hematokryt), przednerkowej niewydolności nerek (znacznie podwyższony poziom mocznika przy umiarkowanie podwyższonym poziomie kreatyniny).
Różnicowanie
- inne kwasice metaboliczne (alkoholowa, mocznicowa, zatrucia) – zwykle nie ma dużej hiperglikemii i ketonemii
- kwasica mleczanowa – ciężki stan chorego (wstrząs), wysoki poziom mleczanów, zwykle pierwotnie nie ma dużej hiperglikemii (w długo trwającej kwasicy ketonowej z dużym odwodnieniem i hipotonią może dojść do zwiększenia poziomu mleczanów jako wynik wstrząsu tkankowego)
- kwasica głodowa – prawidłowy lub niski poziom glukozy (badanie moczu testem paskowym wykazuje obecność acetonu i brak glukozy).
Leczenie
Leczenie kwasicy ketonowej składa się z następujących elementów:
- insulina w ciągłym wlewie dożylnym
- podaż płynów
- uzupełnianie elektrolitów
- leczenie przyczyny wywołującej.
Podaż insuliny
Podaje się dożylnie ciągły wlew insuliny ludzkiej (krystalicznej) za pomocą pompy infuzyjnej. Sporządza się roztwór 1 j./ml – rozpuszczając 50 j. insuliny w 50 ml soli fizjologicznej. Insulina odkłada się na ściankach strzykawki oraz drenów infuzyjnych, zatem rzeczywiste jej stężenie w roztworze infuzyjnym jest mniejsze. Aby temu zapobiec dodaje się do takiego roztworu 1 ml 20% albuminy lub przy braku możliwości takiego postępowania dwukrotnie przepłukuje się zestaw infuzyjny sporządzonym jak opisano wyżej roztworem insuliny. Początkowo podaje się bolus w dawce 0,1 j./kg m.c. a następnie kontynuuje wlew z szybkością 0,1 j./kg m.c./godzinę. Po obniżeniu glikemii do 250 mg/dl zmniejsza się szybkość wlewu do 2-4 j./godzinę i dostosowuje do szybkości podaży roztworu glukozy, tak aby w ciągu 24 godzin zapewnić podaż 800 kcal/dobę. Obniżanie poziomu glukozy powinno odbywać się systematycznie z szybkością 50-75 mg/dl/godzinę (2,8-4,2 mmol/l/godzinę).
Nawodnienie
Chory w kwasicy ketonowej ma znaczny niedobór płynów. Równolegle z podażą insuliny, wg rekomendacji PTD, zaleca się uzupełnienie 5-6 litrów płynów w pierwszej dobie leczenia. Droga podania zależy od stanu ogólnego pacjenta i objawów ze strony przewodu pokarmowego. Pacjent nieprzytomny lub wymiotujący musi mieć suplementację dożylną płynów. Zaleca się w ciągu pierwszych 2 godzin podaż 1000 ml na godzinę izotonicznego roztworu chlorku sodu. Przez kolejne 6 godzin kontynuuje się wlew z szybkością 300 ml/godzinę. Przez cały czas należy monitorować wydolność krążenia, pomiarem OCŻ lub inną adekwatną metodą. Szczególną uwagę należy zachować u starszych lub osób ze znacznym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Ponadto w ciężkiej kwasicy, przy długotrwałym odwodnieniu, gdy dojdzie do anurii w mechanizmie przednerkowej niewydolności nerek również należy bardzo dokładnie monitorować stan nawodnienia ustroju. Przy obniżeniu glikemii <250 mg/dl podaje się w miejsce soli fizjologicznej 5% roztwór glukozy z szybkością 100-150 ml/godzinę. W przypadkach gdy stan pacjenta na to pozwala stosuje się podaż płynów doustnie. Zaleca się spożywanie niegazowanej wody mineralnej 3-5 l na dobę.
Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
1. Potas
W momencie rozpoznania kwasicy ketonowej zwykle stwierdza się hiperkaliemię. O ile nie ma niewydolności nerek z anurią, podanie insuliny i nawodnienie chorego szybko normalizują poziom potasu – nie ma konieczności podawania środków obniżających poziom potasu. Dożylna podaż insuliny normalizuje przesunięcia jonowe powstałe w patogenezie kwasicy ketonowej – powoduje wpływ jonów potasowych do wnętrza komórek oraz wypływ zmagazynowanych w komórkach jonów wodorowych, co może grozić ciężką hipokaliemią. Przy prawidłowej funkcji nerek i wyjściowym poziomie potasu 4,5-6,0 mmol/l podaje się 20 mmol KCl w ciągu 2 godzin, gdy poziom potasu wyjściowo wynosi mniej niż 4,5 mmol/l, zwiększa się szybkość podaży do 20 mmol KCl w ciągu 1 godziny. W przypadku gdy poziom potasu wynosi poniżej 3,3 mmol/l, zatrzymuje się podaż insuliny i wyrównuje poziom potasu. Wznowienie wlewu insuliny jest możliwe, gdy kaliemia będzie większa niż 3,5 mmol/l. W niewydolności nerek, zwłaszcza przebiegającej z anurią, należy zachować szczególną ostrożność.
2. Wodorowęglany
Wodorowęglany w kwasicy ketonowej stosuje się jedynie w ciężkich przypadkach, gdy pH wynosi mniej niż 7,0. Według zaleceń ADA, gdy pH wynosi mniej niż 6,9 podaje się u dorosłych roztwór 100 mmol NaHCO3 (100 ml 8,4% NaHCO3) rozpuszczony w 400 ml wody destylowanej z prędkością 200 ml/godzinę. W przypadku gdy pH mieści się w granicy 6,9-7,0, podaje się roztwór 50 mmol NaHCO3 (50 ml 8,4% NaHCO3) rozpuszczony w 200 ml wody destylowanej z prędkością 200 ml/godzinę. Po 30 min oznacza się ponownie gazometrię i jeśli pH wynosi mniej niż 7,0, należy powtórzyć postępowanie. Należy też unikać podawania wodorowęglanów przy pH większym niż 7,0 ze względu na ryzyko alkalozy, paradoksalnej kwasicy płynu mózgowo-rdzeniowego, hipernatremii, hiperwolemii, hipokaliemii, nadprodukcji ketokwasów, przesunięcia krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo (w kwasicy jest ona przesunięta w prawo, co równoważy niedobory 2,3-DPG), co może powodować hipoksemię tkankową.
3. Fosforany i magnez
Nie ma konieczności suplementacji tych jonów w kwasicy ketonowej.
Leczenie przyczyny wywołującej
Należy zawsze dążyć do ustalenia przyczyny ostrej dekompensacji cukrzycy, zwłaszcza wykluczenia ciężkich chorób, które mogą ją wywołać (infekcja, ostry epizod sercowo-naczyniowy, ostry brzuch). Po rozpoznaniu należy natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie przyczynowe.
Bardzo często przyczyną dekompensacji cukrzycy jest ostra choroba infekcyjna. Często kwasica ketonowa sprzyja nadkażeniom bakteryjnym. W leczeniu każdego przypadku kwasicy należy rozważyć wdrożenie antybiotykoterapii.
Monitorowanie stanu chorego
Monitorowanie parametrów życiowych i biochemicznych należy uzależnić od stanu pacjenta. W trakcie podawania dożylnego insuliny, należy monitorować glikemię co 1 godzinę i w zależności od aktualnej jej wartości, jak i zmiany trendu, modyfikować szybkość infuzji insuliny. W przypadkach ciężkiej kwasicy przebiegającej pod postacią śpiączki ketonowej pacjent powinien być umieszczony w oddziale intensywnego nadzoru.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca monitorowanie następujących parametrów:
- ciśnienie tętnicze, tętno, liczba oddechów, stan świadomości – co 1 godzinę
- masa ciała co 6-12 godzin
- bilans płynów co 1 godzinę
- temperatura ciała co 8 godzin
- glikemia co 1 godzinę
- kaliemia co 2-4 godziny
- stężenie sodu, chloru i ketonów co 4 godziny
- gazometria krwi tętniczej co 30-60 min, gdy pH wynosi mniej niż 7,0-7,1
- stężenie fosforanów i wapnia co 8 godzin (gdy wyjściowo prawidłowe) i co 4 godziny (gdy wyjściowo zwiększone)
- oznaczanie glukozurii i ketonurii w każdej próbce oddanego moczu.
Powikłania
Podczas leczenia kwasicy ketonowej może dojść do następujących powikłań:
- hiperkaliemia – początkowo istnieje w większości przypadków i nie wymaga specjalnego postępowania, w trakcie leczenia może się pojawić przy zbyt dużej podaży potasu, zwłaszcza w przypadku istnienia niewydolności nerek
- hipokaliemia – jest skutkiem zbyt małej podaży potasu w warunkach wyrównywania kwasicy ketonowej
- hipernatremia – ryzyko obrzęku płuc z przewodnienia – zbyt duża podaż chlorku sodu, zwłaszcza w warunkach wyjściowej hipernatremii
- obrzęk mózgu – na skutek zbyt szybkiego obniżenia glikemii (osmolarności)
- hiperglikemia – zbyt wolne obniżenie glikemii, zbyt szybki wlew roztworu glukozy
- hipoglikemia – zbyt szybkie obniżenie glikemii, zbyt późne lub zbyt wolny wlew roztworu glukozy
- kwasica hiperchloremiczna – na skutek nadmiernej podaży jonów Cl- (chlorek sodu) – charakteryzująca się mniejszą luką anionową; w niepowikłanej kwasicy metabolicznej luka anionowa jest równa niedoborowi wodorowęglanów
- alkaloza metaboliczna – przy nasilonych wymiotach i nadmiernej utracie soku żołądkowego, dochodzi wówczas do alkalozy hipochloremicznej przy prawidłowym poziomie wodorowęglanów
- niewydolność nerek – w długotrwającej kwasicy i odwodnieniu
- powikłania zakrzepowo zatorowe, ARDS, DIC – rzadko, zwłaszcza u starszych.
Nieketonowa hiperglikemia hiperosmolarna
Etiologia i patogeneza
Występuje głównie u chorych z cukrzycą typu 2, rzadko w cukrzycy typu 1. Rozwija się nieco wolniej niż kwasica ketonowa – w ciągu kilku dni. Może być pierwszym objawem nierozpoznanej wcześniej cukrzycy w starszym wieku.
Przyczynami nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej jest najczęściej ostra choroba infekcyjna lub epizod sercowo-naczyniowy, upojenie alkoholowe, nadużywanie leków moczopędnych i psychotropowych. W przeciwieństwie do kwasicy ketonowej u chorych z nieketonową hiperglikemią hiperosmolarną występuje mniejszy niedobór insuliny będący przyczyną hiperglikemii. Resztkowe stężenie insuliny u tych chorych jest wystarczające do zahamowania lipolizy i ketogenezy, zatem nie dochodzi do kumulacji kwasów czterowęglowych. Nasilająca się hiperglikemia prowadzi do postępującego odwodnienia, w znacznie większym stopniu niż kwasica ketonowa, zwłaszcza w upośledzonym uzupełnianiu płynów u starszych. Dochodzi do dużych zaburzeń elektrolitowych, głównie hipernatremii oraz wzrostu parametrów niewydolności nerek: mocznika i kreatyniny. Znacznie zwiększa się stężenie osmolarne osocza; Cosm=2x([Na+]+[K+])+[glukoza]+[mocznik] (wszystkie wartości muszą być wyrażone w mmol/l). Biorąc pod uwagę fakt, że w przebiegu nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej występują tak duże zaburzenia homeostazy, nie dziwi fakt, iż powikłanie to jest obarczone około 15% śmiertelnością.
Kryteria rozpoznania nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej wg PTD
Objawy
Objawy podmiotowe to:
- głównie w przebiegu cukrzycy typu 2
- objawy choroby wywołującej lub upojenia alkoholowego
- wzmożone pragnienie, zwiększone wydalanie moczu, utrata wagi ciała, skurcze i bolesność mięśni, osłabienie, postępująca senność, utrata przytomności (śpiączka).
Objawy przedmiotowe to:
- bardzo nasilone cechy odwodnienia (suche śluzówki, sucha, ciepła, plastyczna skóra, zapadnięcie gałek ocznych, wyniszczenie, głęboki szybki oddech, tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze)
- objawy choroby wywołującej lub upojenia alkoholowego.
Badania laboratoryjne:
- bardzo wysokie stężenie glukozy, nieraz powyżej1000 mg/dl (>55,6 mmol/l)
- hipernatremia, nieraz powyżej160 mmol/l
- wysokie stężenia mocznika i kreatyniny (cechy przednerkowej niewydolności nerek)
- w sumie Cosm powyżej 320 mOsm/Kg H2O (N=280-295 mOsm/Kg H2O)
- brak obecności ciał ketonowych
- prawidłowe parametry równowagi kwasowo-zasadowej.
Różnicowanie
- kwasica ketonowa
- śpiączki pochodzenia mózgowego, mocznicowego, wątrobowego
- zatrucia
- choroby przebiegające z odwodnieniem.
Leczenie
Zasady leczenia nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej są podobne do leczenia kwasicy ketonowej. Obejmują one uzupełnianie płynów i elektrolitów, insulinoterapię oraz leczenie choroby wywołującej. Wskazana jest profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Podaż insuliny
Zgodnie z zaleceniami PTD podaje się insulinę dożylnie wg zasad opisanych w rozdziale dotyczącym kwasicy ketonowej. Początkowo podaje się bolus w dawce 0,1 j./kg m.c., a następnie kontynuuje wlew z szybkością 2-4 j./godzinę. Stosuje się mniejsze dawki niż w kwasicy ketonowej. Po obniżeniu glikemii do 250 mg/dl zmniejsza się szybkość wlewu do 1-2 j./godzinę i podaje roztwór 5% glukozy.
Podaż płynów i elektrolitów
Równolegle z dożylnym wlewem insuliny uzupełnia się płyny. Wg zaleceń PTD należy wyrównać 50% niedoboru wody w ciągu pierwszych 12godzin, w tym w pierwszych 3-4 godzinach uzupełnia się 4-5 litrów płynów. W warunkach hipernatremii stosuje się hipotoniczny 0,45% roztwór NaCl. Roztwór taki uzyskuje się mieszając 0,9% roztwór NaCl z wodą destylowaną w proporcji 1:1 lub dodając do 500 ml wody destylowanej 22 ml 10% NaCl. Przetacza się 1-2 litry takiego roztworu w ciągu pierwszych 60 minut, a następnie 1 litr na godzinę w ciągu następnych 3 godzin. Szybkość wlewu dostosowuje się do aktualnego poziomu i trendu zmian stężenia sodu i osmolalności osocza. Zbyt szybkie obniżanie natremii oraz glikemii grozi gwałtowym powiększeniem objętości wewnątrzkomórkowej i rozwojem obrzęku mózgu. U osób starszych należy uważnie monitorować stan układu krążenia. W przypadku niewydolności krążenia podaż płynów zmniejsza się o połowę a także stosuje się izotoniczny (0,9%) roztwór NaCl. Również w znacznej hipotonii stosuje się 0,9% roztwór NaCl. Poziom potasu monitoruje się wg zasad podanych dla kwasicy ketonowej, zwykle chorzy wymagają mniejszej suplementacji tego jonu. Nie podaje się wodorowęglanów. Nie ma potrzeby monitorować ani uzupełniać zaburzeń gospodarki wapniowej i fosforanowej. Gazometrię, po wykluczeniu kwasicy ketonowej można kontrolować co 8 h.
Monitorowanie stanu chorego
Monitorowanie parametrów życiowych pacjenta wykonuje się podobnie jak w przypadku .
Powikłania
Podczas leczenia nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej może dojść do powikłań tak, jak opisano w przypadku . Istnieje duże ryzyko rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych, dlatego stosuje się, przy braku przeciwwskazań, heparynę drobnocząsteczkową podskórnie, w dawkach profilaktycznych. Istnieje także ryzyko ostrej niewydolności krążenia.
Kwasica mleczanowa
Etiologia i patogeneza
Kwasica mleczanowa, w przeciwieństwie do uprzednio opisanych kwasicy ketonowej i nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej, nie jest powikłaniem specyficznym dla cukrzycy. W przebiegu cukrzycy występuje ona rzadziej niż powyższe powikłania hiperglikemii, natomiast charakteryzuje się znacznie większą śmiertelnością sięgającą nawet 50%. Kwasica meczanowa charakteryzuje się wzrostem poziomu mleczanów do wartości powyżej 5 mmol/l.
Kwasica meczanowa w cukrzycy rozwija się głównie w przebiegu cukrzycy typu 2, jako następstwo leczenia biguanidami, przy nie uwzględnieniu przeciwwskazań – głównie niewydolności nerek oraz stanów tkankowej hipoksemii (miażdżyca, zaawansowane choroby płuc). W przeszłości opisywano ciężkie, nieraz śmiertelne przypadki kwasicy mleczanowej podczas stosowania biguanidu – fenforminy. Było to przyczyną przejściowego wycofania przez FDA biguanidów. Nowszy biguanid – metformina – stanowi niewielkie ryzyko kwasicy mleczanowej, a przy zachowaniu przeciwwskazań ryzyko to jest praktycznie żadne. Ostatnie doniesienia mówią, że lek ten jest bezpieczny nawet w niewydolności serca. Jest to ważna informacja, ponieważ metformina jest lekiem z wyboru u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2, a takich chorych jest większość.
W cukrzycy typu 1, zwłaszcza powikłanej mikroangiopatią i niewydolnością nerek kwasica mleczanowa występuje jako powikłanie ciężkiej kwasicy ketonowej przebiegającej z dużym odwodnieniem i hipotonią (wstrząsem).
Inne przyczyny rozwoju kwasicy mleczanowej, niespecyficzne dla cukrzycy, to: obfite krwawienia lub odwodnienie prowadzące do wstrząsu i niedotlenienia tkankowego, ostry zawał serca, udar mózgu, sepsa, niewydolność krążenia, oddychania (m. in. ciężkie zapalenie płuc, zatorowość płucna, odma), zatrucie etanolem, glikolem, dużymi dawkami salicylanów, cyjankami, tlenkiem węgla. Kwasica mleczanowa może pojawić się w trakcie leczenia przeciwwirusowego analogami nukleotydów (AIDS, WZW C) – gdy jest objawowa należy przerwać leczenie.
Objawy
Objawy podmiotowe to:
- bóle brzucha, nudności i wymioty, biegunka
- naczne osłabienie
- śpiączka.
Objawy przedmiotowe to:
- splątanie, majaczenie, śpiączka
- cechy odwodnienia, głęboki szybki oddech, tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze, objawy wstrząsu.
Badania laboratoryjne:
- glikemia prawidłowa lub nieznacznie podwyższona
- biochemiczne cechy kwasicy metabolicznej: obniżone pH, HCO3-<10 mmol/l, luka anionowa >16 mmol/l
- mleczany >5 mmol/l
- prawidłowy poziom sodu
- hiperkaliemia
- w długotrwającym wstrząsie cechy przednerkowej niewydolności nerek ze zwiększonym stężeniem mocznika i kreatyniny, wzrost poziomu ketonów, hipochloremia, dalszy wzrost poziomu mleczanów >7 mmol/l.
Leczenie
Zasady postępowania według PTD:
- leczenie przeciwwstrząsowe – odpowiednie nawodnienie chorego, ostrożne stosowanie amin presyjnych (uwaga! w kwasicy istnieje nadwrażliwość na katecholaminy)
- unikanie hipoksemii poprzez podaż tlenu i ew. wspomaganie oddychania
- wlew glukozy i insuliny – w celu zahamowania dalszej generacji kwasu mlekowego
- przeciwdziałanie kwasicy metabolicznej – podaż wodorowęglanów
- czasem hemodializa w celu wyrównania zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej.
Piśmiennictwo
1. Kitabchi A. E., Umpierrez G. E., Murphy M. B., Barrett E. J., Kreisberg R. A., Malone J. I., Wall B. M. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S94-102.
2. Sieradzki J., Cukrzyca i zespół metaboliczny. [W:] Choroby wewnętrzne. (red.) Szczeklik A., (wyd.) Medycyna Praktyczna, Kraków, 2005;1179-1215.
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabeto¬logia Praktyczna 2006;7 supl. A:A19-A22.
4. Eurich D. T., Majumdar S. R., McAlister F. A., Tsuyuki R. T., Johnson J. A., Improved clinical outcomes associated with metformin in patients with diabetes and heart failure. Diabetes Care 2005;28:2345-51.
5. Wyckoff J., Abrahamson M. J. Diabetic Ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycaemic state. [W:] Joslin’s Diabetes Mellitus. (red.) Kahn C. R. et all. (wyd.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo, 2005;887-899.
