Zakażenia u chorych na cukrzycę
Ryzyko zakażeń u chorych na cukrzycę jest wyższe niż w populacji ogólnej. Przebieg zakażeń jest cięższy, częściej też występują powikłania, a nawet zgon. Na przebieg infekcji wpływa wiele różnorodnych, wzajemnie na siebie oddziaływających czynników. Do najważniejszych należą: czynnik etiologiczny, narząd objęty procesem zapalnym, wiek chorego, predyspozycje genetyczne, stan odporności organizmu, czas trwania cukrzycy i stopień jej wyrównania metabolicznego, obecność przewlekłych powikłań cukrzycy i chorób współistniejących. Wyniki wielu badań wskazują, że zakażenia występują częściej u chorych ze źle wyrównaną cukrzycą. Częstość zakażeń w grupie chorych na cukrzycę z prawidłową kontrolą metaboliczną jest zbliżona do ogółu chorujących.
Jednym z najważniejszych czynników predysponujących do zakażenia (i pogarszających rokowanie w przebiegu infekcji) jest hiperglikemia. W przebiegu infekcji obserwuje się wiele zjawisk wpływających na poziom glikemii, przede wszystkim zwiększoną aktywność układu współczulnego objawiającą się wzrostem wydzielania kortyzolu, katecholamin, somatostatyny i glukagonu, a także zmniejszeniem sekrecji insuliny endogennej (u chorych z zachowaną funkcją endokrynną trzustki), zmniejszeniem obwodowej insulinowrażliwości oraz nasileniem glikogenolizy, glukoneogenezy, proteolizy, lipolizy i ketogenezy. Glikemia powyżej 200 mg/dl (11,1 mmol/l) pogarsza odpowiedź immunologiczną organizmu na zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Hiperglikemia niekorzystnie wpływa na liczbę i czynność leukocytów i fibroblastów, zmniejsza stężenie interleukiny 6 (IL‑6), zwiększa stężenie czynnika martwicy guza α (TNF-α ), co prowadzi do progresji zakażenia.
Upośledzenie syntezy kolagenu utrudnia proces gojenia. Hiperglikemia zaburza także funkcje śródbłonka, powodując wzrost przepuszczalności naczyń i adhezji komórek, rośnie też ryzyko zakrzepicy. Do zmian zakrzepowych predysponuje charakterystyczna dla hiperglikemii nadmierna tendencja płytek do agregacji i podwyższone stężenie inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1). Zjawisko to ma szczególne znaczenie u chorych odwodnionych i unieruchomionych oraz u osób starszych.
Zakażenia nie tylko częściej występują u chorych ze źle kontrolowaną cukrzycą, ale także nasilają niewyrównanie metaboliczne cukrzycy. Choroby infekcyjne zwiększają ponadto ryzyko odwodnienia z powodu podwyższonej ciepłoty ciała, przyspieszonego oddechu, wzmożonego pocenia się, zwiększonej diurezy wywołanej hiperglikemią, a również obawy chorego przed spożywaniem płynów z powodu takich objawów jak mdłości, wymioty, bóle brzucha i ogólne złe samopoczucie.
Na odwodnienie narażone są szczególnie osoby starsze i małe dzieci. U chorych na cukrzycę typu 1 oraz u chorych na cukrzycę typu 2, leczonych insuliną, infekcja wiąże się ponadto ze zwiększonym ryzykiem kwasicy ketonowej. U chorych na cukrzycę typu 2 wzrasta ryzyko zespołu hiperglikemiczno-hipermolalnego. Omawiane infekcje dotyczą głównie:
- skóry i tkanek miękkich
- układu moczowo‑płciowego
- układu oddechowego.
Dla tej jednostki chorobowej typowe są:
- mukormykoza i inne zakażenia grzybicze
- złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego
- zakażenie w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej
- gazowe zapalenie
- skóry i tkanek miękkich
- pęcherzyka żółciowego
- miedniczek nerkowych.
Terapia zakażeń u chorych na cukrzycę wymaga działań wielokierunkowych, ale głównie leczenia przyczynowego, wyrównania metabolicznego cukrzycy i leczenia objawowego.
Szczególnej uwagi wymaga niezbędna u wszystkich chorych intensyfikacja leczenia hipoglikemizującego, ponieważ zmniejszenie hiperglikemii odgrywa kluczową rolę w terapii. Zaleca się, by podczas leczenia glikemia wynosiła od 100 do 180 mg/dl (5,6‑10,0 mmol/l). U niektórych chorych konieczne jest prowadzenie intensywnej insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć lub z zastosowaniem pompy insulinowej, u innych zaś wdrożenie okresowej insulinoterapii. Częstym problemem terapeutycznym jest zaprzestanie stosowania insuliny, ponieważ chorzy obawiają się hipoglikemii z powodu zmniejszenia ilości spożywanego pokarmu, czy też wymiotów lub biegunki. Zawsze pamiętać należy o prawidłowym nawodnieniu chorego i wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych. Jeżeli już doszło do odwodnienia, a podaż płynów drogą doustną jest utrudniona lub niemożliwa, należy rozważyć hospitalizację. Leczenie w warunkach szpitalnych pozwala na szybkie i skuteczne wyrównanie glikemii i zaburzeń wodno-elektrolitowych, a zatem skuteczne leczenie przyczynowe.
Zakażenia skóry i tkanek miękkich
Chorzy na cukrzycę są bardziej narażeni na zakażenia skóry i tkanek miękkich niż osoby bez cukrzycy. Infekcjom sprzyjają: hiperglikemia, miejscowe zaburzenia ukrwienia, neuropatia zaburzająca czucie (bólu, różnicy temperatury i położenia), a co za tym idzie zwiększająca ryzyko urazów mechanicznych i termicznych. Konieczność wykonywania częstych wstrzyknięć insuliny oraz pobierania krwi na badania diagnostyczne także niesie ryzyko zakażeń. Infekcje często mają przebieg długotrwały, powikłany, a rany źle się goją. Szczególne ryzyko zakażeń stanowią zabiegi stomatologiczne, w tym ekstrakcje zębów, a także drobne zabiegi kosmetyczne (manicure, pedicure, golenie, depilacja mechaniczna). Najczęstszymi postaciami infekcji skóry u chorych na cukrzycę są:
- zakażenia bakteryjne wywołane przez gronkowca złocistego, objawiające się występowaniem czyraków, czyracznością i czyrakiem gromadnym
- zakażenia wywołane mieszaną florą bakteryjną gronkowcowo-paciorkowcową powodujące powstawanie wyprzeń bakteryjnych
- łupież rumieniowaty
- zakażenia grzybicze: grzybica okołopaznokciowa, międzypalcowa, potnicowa, złuszczająca, z nadmiernym poceniem.
Chorym należy zwracać uwagę na konieczność zachowania higieny na basenach, w łaźniach publicznych, ośrodkach odnowy biologicznej czy też hotelowych łazienkach. Każdy chory powinien być dogłębnie przeszkolony, ze szczególnym uwzględnieniem higieny stóp. Nie tylko ich czystość, ale także obcinanie paznokci, usuwanie zrogowaciałego naskórka, prawidłowy dobór obuwia decydują o zdrowiu stóp. Chory powinien codziennie sprawdzać stan stóp i w przypadku jakiejkolwiek zmiany patologicznej na skórze lub paznokciach szybko skonsultować się z lekarzem. Postępowanie takie ma na celu zmniejszenie ryzyka zespołu stopy cukrzycowej, a jest to jedna z najgroźniejszych postaci zakażeń u chorych na cukrzycę.
Zespół stopy cukrzycowej
Do powstania zespołu stopy cukrzycowej przyczynia się: długotrwała, źle wyrównana metabolicznie cukrzyca oraz jej przewlekłe powikłania – choroba naczyniowa nóg i neuropatia, a także miejscowe zaburzenia krążenia, obrzęki, modzele, deformacje stopy, urazy mechaniczne, chemiczne i termiczne, zaniedbania higieniczne. Pęknięcia skóry mogą sprzyjać owrzodzeniom, które łatwo ulegają zakażeniu. Infekcja grozi amputacją. Zakażenia wywołują wiele szczepów bakterii, zarówno tlenowych, jak i beztlenowych. Wśród bakterii tlenowych dominują Staphylococcus aureus, Streptococcus gr. A, B, C, E, F, G, Enterococcus faecalis, Klebsiella, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Citrobacter, Morganella morgani. Do najczęstszych bakterii beztlenowych zalicza się: Clostridium, Bacteroides. U chorych na cukrzycę zakażenie poprzedza zwykle faza kontaminacji i kolonizacji. Dlatego w rozpoznaniu podstawową rolę odgrywają objawy kliniczne oraz wynik posiewu pobranego z owrzodzenia. Objawy zakażenia to: obrzęk, ból, pojawienie się wydzieliny, powiększenie rozmiarów owrzodzenia. Objawom miejscowym może towarzyszyć stan podgorączkowy lub gorączka. Przy głębokim owrzodzeniu istnieje ryzyko ropnia, ropowicy stopy, martwicy i zgorzeli a nawet zapalenia kości. U chorych z neuropatią przebieg zapalenia może być nietypowy, a objawy mało nasilone.
Leczenie należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Obejmuje ono:
- antybiotykoterapię
- wyrównanie metaboliczne cukrzycy
- leczenie miejscowe
- zabiegi chirurgiczne.
Terapia jest zawsze wielokierunkowa. Chorzy często wymagają leczenia w warunkach szpitalnych. Rokowanie jest zawsze poważne, ponieważ zakażenie owrzodzenia stopy u chorego na cukrzycę grozi amputacją.
Zakażenia układu moczowo‑płciowego
U chorych na cukrzycę częstość zakażeń układu moczowo-płciowego jest kilkakrotnie wyższa niż w populacji ogólnej. Chorobowość z tego powodu jest na drugim miejscu po zakażeniach skóry i tkanek miękkich. Czynnikiem etiologicznym są głównie bakterie Gram (‑), przede wszystkim E. coli. Do infekcji dochodzi najczęściej drogą wstępującą. Zakażenia występują pod postacią ostrego zapalenia dolnego i górnego piętra układu moczowego oraz zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Wywołują one objawy dyzuryczne, bóle przed i w trakcie mikcji, bóle w podbrzuszu lub okolicy lędźwiowej, stan podgorączkowy i gorączkę. U chorych na cukrzycę zdarza się też bakteriuria bezobjawowa, która stanowi najczęstszą postać infekcji układu moczowego. Zakażeniom sprzyja hiperglikemia, długotrwała cukrzyca, zaawansowany wiek, neuropatia cukrzycowa utrudniająca prawidłowe opróżnianie pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu u kobiet oraz przerost gruczołu krokowego u mężczyzn. Zakażenie układu moczowego może doprowadzić do ropnia okołonerkowego, martwicy brodawek nerkowych, ropnego zapalenia nerek i posocznicy. Cukromocz jest czynnikiem predysponującym do zakażeń grzybiczych układu moczowego, najczęściej wywołanych przez grzyby drożdżakoidalne. Hiperglikemia sprzyja także zakażeniom zewnętrznych narządów płciowych, np. zapaleniom sromu i pochwy u kobiet i zapaleniom napletka u mężczyzn. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym są grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida albicans.
Infekcje pogarszają przebieg nefropatii, przyspieszają wystąpienie niewydolności nerek, stanowią niekorzystny czynniki prognostyczny w retinopatii cukrzycowej. Wszystkie postaci zakażeń wymagają szybkiego leczenia.
Zakażenia układu oddechowego
Do tej grupy zakażeń zaliczamy:
- ostre zapalenie oskrzeli
- zapalenie zatok obocznych nosa
- zapalenie ucha środkowego
- zapalenie płuc typowe i atypowe.
Spowodowane są one najczęściej infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi. Dominują zakażenia wywołane bakteriami Gram (+) i Gram (‑). Zapaleniu płuc sprzyja niewyrównanie metaboliczne cukrzycy. U chorych na cukrzycę często obserwuje się powikłania pneumoni pod postacią ropni płuc, ropniaków opłucnej, wysiękowego zapalenia opłucnej. Badania epidemiologiczne wykazują wzrost chorobowości z powodu gruźlicy płuc u chorych na cukrzycę. Przebieg gruźlicy może być ciężki, szczególnie u osób ze źle wyrównaną cukrzycą. Wśród zakażeń wirusowych należy zwrócić szczególną uwagę na wywołane wirusami grypy i grypopodobnymi, na które chorzy na cukrzycę są bardziej podatni. Powikłania takie jak zapalenie płuc, zapalenie mięśnia serca, a nawet zgon, występują częściej niż w populacji ogólnej. Dlatego też chorzy na cukrzycę powinni być szczepieni przeciwko grypie.
Zakażenia w obrębie narządu wzroku
U chorych na cukrzycę częściej niż w populacji ogólnej występują ropne zapalenia spojówek, jęczmień, gradówka, zapalenie brzegów powiek. Do zakażeń predysponuje nie tylko hiperglikemia, ale także lokalne zaburzenia mikrokrążenia oraz neuropatia zwiększająca podatność na zakażenia z powodu zaburzeń czucia bólu. Warto zwrócić uwagę na zapalenie woreczka łzowego. Zmniejszenie produkcji łez sprzyja uszkodzeniom rogówki. Uszkodzenia rogówki, nawet te powstające w trakcie laseroterapii siatkówki, goją się źle z powodu zaburzeń krążenia. Dlatego też należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu szkieł kontaktowych. Mogą one zwiększyć niedotlenienie rogówki i sprzyjać powstawaniu owrzodzeń. Prowadząc edukację, należy uczulić pacjentów na staranną ochronę narządu wzroku przed potencjalnymi urazami i uszkodzeniami mechanicznymi czy termicznymi.
Mukormykoza
Zakażeniem typowym dla niewyrównanej metabolicznie cukrzycy jest mukormykoza. Jest to grupa zakażeń wywołanych przez grzyby z klasy Zygomycetes (Phycomycetes), głównie z rodzaju Rhizopus. Grzyby te wywołują zapalenie skóry, ucha środkowego, jamy nosowej, zatok obocznych nosa, oczodołu, opon mózgowo‑rdzeniowych, płuc, także, choć rzadko, zakażenie układu pokarmowego. Jednym z czynników odpowiedzialnych za zachorowanie jest obniżona zdolność makrofagów pęcherzykowych do hamowania kiełkowania zarodników. Objawy to obrzęk tkanek miękkich, krwista wydzielina z przewodu nosowego zewnętrznego. Wikła się porażeniem nerwów czaszkowych, zakrzepicą żył szyjnych i ślepotą. Śmiertelność przekracza 50%.
Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego
Występuje głównie u osób starszych z niewyrównaną cukrzycą. Wywołane jest przez Pseudomonas aeruginosa. Objawia się ropnym wyciekiem z przewodu słuchowego zewnętrznego. Wikła się zapaleniem zatok obocznych nosa, nerwów czaszkowych i opon mózgowo-rdzeniowych. Może spowodować wystąpienie ropnia mózgu. Odnotowuje się wysoką śmiertelność w przebiegu tego zakażenia.
Zakażenia gazowe
Lokalizują się głównie w pęcherzyku żółciowym i drogach moczowych. U niektórych chorych z hiperglikemią może dojść do niedokrwienia narządu i rozwoju infekcji. W ich przebiegu bakterie beztlenowe (Clostridium) i tlenowe Gram (‑) wytwarzają gaz. Zakażenie wikła się miejscowymi zmianami martwiczymi. Inną postacią jest zapalenie skóry i tkanek miękkich wywołane laseczką zgorzeli gazowej Clostridium perfringens. Leczenie, poza postępowaniem przyczynowym, obejmuje także specjalistyczną terapię hiperbaryczną.
Piśmiennictwo
1. Bartelink M.L., Hoek L., Freriks J.P., Ruten GEHM.: Infections in patients with type 2 diabetes in general practice. Diab. Rec. Clin. Pract. 1998;40:15-19
2. Rajagopalan S. Serious infections in elderly patients with diabetes mellitus. Clin. Infect. Dis. 2005;40:990-996
3. Prabhu RM, Patel R. Mucormycosis and entomophthoramycosis: a review of the clinical manifestations, diagnosis and treatment. Clin. Microbiol. Infect. 2004;10(suppl. 1):31-47
4. Cukrzyca pod red. J Sieradzkiego. Via Medica, Gdańsk 2006
5. Janeczko-Sosnowska E.: Cukrzyca typu 1. Czelej Wydawnictwo, Lublin 2008
