Zaburzenia odżywiania u chorych na cukrzycę
W ostatnich latach notuje się coraz większe zainteresowanie współistnieniem cukrzycy i zaburzeń odżywiania. Zwraca się uwagę na częstsze występowanie anoreksji lub bulimii u diabetyków, szczególnie u dorastających dziewcząt i młodych kobiet chorujących na cukrzycę typu 1. Jednoczesne występowanie tych schorzeń stwarza specyficzne problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Należy pamiętać, że zaburzenia odżywiania pogarszają kontrolę metaboliczną cukrzycy oraz przyczyniają się do wcześniejszego pojawienia się i szybszego rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy.
Wstęp
W dzisiejszy kanonie piękna, na pierwszym miejscu stoi skrajnie szczupła sylwetka. Można o to obwiniać media, producentów odzieży, przemysł rozrywkowy, które na gwiazdy kreują wychudzone modelki i aktorki, stające się wzorem dla dorastającej młodzieży. Z drugiej strony zalewa nas niezdrowa żywność, popularne „fastfoody”, bezwartościowe przekąski, a niekorzystne efekty nieprawidłowego odżywiania coraz bardziej potęguje siedzący tryb życia. Wśród tych skrajności trudno jest zachować zasady racjonalnego odżywiania i w ogóle zdrowego życia. Jeszcze trudniejsze może być to dla osób, u których rozpoznano cukrzycę – chorobę przewlekłą, z którą wiąże się konieczność przestrzegania diety i kontroli masy ciała.
W ciągu ostatnich 25 lat wzrosło znacznie zainteresowanie współwystępowaniem cukrzycy i zaburzeń odżywiania [4]. Wieloletnie obserwacje dowodzą, że chorzy na cukrzycę są bardziej narażeni na wystąpienie subklinicznych lub klinicznych postaci zaburzeń odżywiania. Ponadto anoreksję i bulimię, choroby przez długi czas łączone prawie wyłącznie z płcią żeńską, coraz częściej rozpoznaje się także u mężczyzn [3].
Rodzaje zaburzeń odżywiania
Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
Jest to choroba psychosomatyczna o złożonej i wciąż nie do końca poznanej etiologii, w wyniku której dochodzi do skrajnego obniżenia masy ciała, wyniszczenia organizmu, zaburzeń hormonalnych, a niejednokrotnie nawet śmierci. Do utraty masy ciała dochodzi z powodu skrajnego ograniczenia ilości przyjmowanych pokarmów, głodzenia, a także stosowania leków przeczyszczających, moczopędnych, prowokowania wymiotów. Podkreśla się pewne predyspozycje psychiczne do wystąpienia tej choroby. Osoby, które cechuje perfekcjonizm, obniżona samoocena, zaburzenia lękowe oraz nieprawidłowe postrzeganie własnego ciała. Z czynników zewnętrznych zwraca się uwagę na nieprawidłowe relacje w rodzinie, molestowanie seksualne, presję zawodową (wśród modelek, baletnic, uprawiających sport) [1,2].
Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)
To kolejna choroba z kręgu zaburzeń psychosomatycznych. Dochodzi tutaj do epizodów nadmiernego objadania się z następowymi patologicznymi zachowaniami, mającymi na celu zlikwidowanie skutków przyjęcia ogromnej liczby kalorii (prowokowanie wymiotów, przyjmowanie leków przeczyszczających, moczopędnych, nadmierny wysiłek fizyczny lub następowe głodzenie się). Czynniki etiologiczne są podobne jak w przypadku anoreksji [1,2].
Kompulsywne objadanie się (ang. binge eating)
Jest to rzadziej występujące i mniej znane zaburzenie odżywiania, polegające na nałogowym objadaniu się, gdy chęć jedzenia nie jest wywołana uczuciem głodu, ale wewnętrznym przymusem [3]. Z obserwacji wynika, że jadłowstręt psychiczny i żarłoczność psychiczna występują najczęściej u chorych na cukrzycę typu 1. Natomiast kompulsywne objadanie się współwystępuje zwykle u chorych na cukrzycą typu 2 [4].
Dlaczego u chorujących na cukrzycę zaburzenia odżywiania występują częściej?
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, w której od początku kładzie się nacisk na dietę i kontrolę masy ciała. Konieczna jest kontrola jakości i ilości przyjmowanego pożywienia. W skrajnych przypadkach chory na cukrzycę nadmiernie skupia się na żywieniu. Zaburzenia odżywiania wiążą się z kolei z obsesyjną potrzebą przestrzegania zwykle nieracjonalnych wymagań dietetycznych i dążeniem do osiągnięcia niskiej masy ciała.
W obu rodzajach schorzeń, cukrzycy i zaburzeniach odżywiania, mamy więc do czynienia z rygorystycznym przestrzeganiem diety, w pierwszym przypadku w celach terapeutycznych, w drugim, patologicznym, z powodu konkretnych zaburzeń psychicznych. Łatwo wobec tego zrozumieć, że obydwie sytuacje mogą się nałożyć. Co więcej, pewne obserwacje wskazują, że zaburzenia odżywiania zaczynają się niewinnie właśnie od chęci wprowadzenia jakiejś diety (np. wegetariańskiej). Być może w przypadku pacjentów z cukrzycą wprowadzenie diety jest czynnikiem wyzwalającym anoreksję lub bulimię – chęć przestrzegania zaleceń dietetycznych i poczucie winy związane z odstępstwami od diety prowadzą do patologicznych działań kompensacyjnych. Należy podkreślić, że cukrzyca nie wywołuje anoreksji lub bulimii, ale stwarza sprzyjające warunki dla ich wystąpienia.
Obserwuje się też pewne podobieństwa w otoczeniu dzieci chorych na cukrzycę i osób z zaburzeniami odżywiania. Chęć ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich często sprawia, że rodzice dzieci chorych na cukrzycę stają się nadopiekuńczy, nadmiernie kontrolują dziecko i stawiają mu zbyt wysokie wymagania. Podobnie zachowują się członkowie rodzin dzieci z zaburzeniami odżywiania. Z powodu nadmiernej kontroli nad dzieckiem w obu przypadkach może dojść do buntu, przejawiającego się m.in. w patologicznych zachowaniach związanych z przyjmowaniem pokarmów, co ostatecznie ma katastrofalne skutki dla zdrowia.
Cukrzyca może być „użyteczną wymówką” dla osób, u których rozwinęły się już pewne zaburzenia odżywiania, może bowiem pomagać ukryć anoreksję lub bulimię. Nikogo nie będzie dziwić, że osoba chorująca na cukrzycę unika pewnych pokarmów bądź ogranicza ich spożycie, tłumacząc to koniecznością przestrzegania diety cukrzycowej. Z kolei widoczny spadek masy ciała łatwo można wytłumaczyć złą metaboliczną kontrolą cukrzycy. Osoby leczone insuliną zyskują kolejne narzędzie do kontroli masy ciała. Chodzi tu o manipulowanie dawkami insuliny lub zupełne jej odstawienie. W ten sposób przewlekła, wiążąca się z pewnymi ograniczeniami choroba, jaką jest cukrzyca, początkowo postrzegana jako szkoda, staje się korzyścią, a nagrodą jest szczupła sylwetka.
Konsekwencje manipulacji dawkami insuliny to:
- wzrost stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c), wynikający z niedostatecznej kontroli metabolicznej [7],
- wcześniejszy rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy, przede wszystkim o typie mikroangiopatii, a w szczególności retinopatii,
- ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej.
Zagrożenia te w obliczu możliwości uzyskania wymarzonej masy ciała są jednak bagatelizowane przez chorych. „Użyteczność” cukrzycy może być również wykorzystywana przez osoby szukające większego zainteresowania otoczenia. Powstrzymując się od jedzenia, doprowadzają one do hipoglikemii, co z kolei gwarantuje przynajmniej chwilowe zwiększenie zainteresowania otoczenia [3,4,6,7,9,10].
Sygnały ostrzegawcze
Kluczowe znaczenie w leczeniu zaburzeń odżywiania ma jak najszybsze rozpoznanie choroby i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Warto więc w tym momencie przypomnieć podstawowe objawy zaburzeń odżywiania, uwzględniając szczególnie specyfikę tych objawów u chorych na cukrzycę.
Typowe objawy towarzyszące zaburzeniom odżywiania to nadmierne skupianie się na diecie, wprowadzanie coraz to bardziej restrykcyjnych ograniczeń dietetycznych, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, niezadowolenie z własnej sylwetki. Dochodzi wtedy do niepożądanych zmian w organizmie, z których najbardziej charakterystyczne to brak miesiączki, opóźnienie dojrzewania płciowego, zahamowanie wzrostu. W przypadku prowokowania wymiotów obserwuje się obrzęk ślinianek przyusznych oraz zgrubienia lub blizny na kostkach palców rąk, uszkodzenie szkliwa zębów, owrzodzenia przełyku. Często pojawiają się zajady w kącikach ust. Zauważalne staje się przerzedzenie włosów, pojawia się owłosienie meszkowe na całym ciele. Osoby z zaburzeniami odżywiania nadużywają środków przeczyszczających, tabletek „odchudzających”, leków moczopędnych. Osoby takie mogą unikać sytuacji wymagających jedzenia w miejscach publicznych lub w obecności obcych. Jednocześnie są pochłonięte zachowaniami dietetycznymi innych. Mogą pojawić się u nich nowe nałogi, np. palenie papierosów.
U pacjentów z cukrzycą, oprócz wyżej wymienionych objawów, należy zwrócić uwagę na problemy z kontrolą metaboliczną, szczególnie przy pozornie rygorystycznym przestrzeganiu zaleceń lekarskich. Czujność powinny wzbudzić powtarzające się hospitalizacje z powodu kwasicy ketonowej bądź hipoglikemii. Podwyższony poziom HbA1c, szczególnie u dobrze wyedukowanych pacjentów, może świadczyć o manipulowaniu dawkami insuliny. Możliwe jest jednak także uzyskiwanie prawidłowego stężenia HbA1c w przypadku, gdy często dochodzi do hipoglikemii. Zdarza się, że pacjenci odmawiają przyjmowania zwiększonych dawek insuliny bądź zaniżają potrzebną dawkę insuliny, by uniknąć przyrostu masy ciała. Członkowie rodziny mogą sygnalizować, że pacjent nie przestrzega zasad związanych z prawidłowym odżywianiem w cukrzycy, unika sytuacji, gdy musiałby wstrzyknąć insulinę w obecności innych osób, często prosi o wprowadzenie zmian w domowej diecie. Typowy jest strach przed ważeniem w czasie wizyty u lekarza [1-4]. Warto też dokładnie przeglądać zeszyty samokontroli – zapiski prowadzone bardzo czysto, estetycznie, przez długi czas jednym długopisem, na dodatek z prawidłowymi wartościami glikemii przy nieprawidłowym stężeniu hemoglobiny glikowanej, świadczą najprawdopodobniej o manipulacji danymi i podawaniu wartości, które zadowolą lekarza lub kontrolujących rodziców.
Możliwości terapeutyczne
Ocenia się, że pierwszy rok od rozpoznania cukrzycy jest kluczowy, jeśli chodzi o akceptację choroby i związanych z nią zmian zachodzących w ciele chorej osoby. Jeśli w tym czasie pacjent nie odzyska równowagi psychicznej, zwiększa się prawdopodobieństwo pojawienia się nieprawidłowych wyobrażeń i zachowań, które mogą doprowadzić do wyrażonych klinicznie zaburzeń odżywiania. Ważne jest więc w tym czasie udzielenie choremu odpowiedniego wsparcia, obejmującego m.in. dokładną edukację.
Jeżeli jednak stwierdzi się zaburzenia odżywiania, należy jak najwcześniej rozpocząć leczenie. Terapia jest wielopłaszczyznowa, wymaga udziału wielu specjalistów i nie obejmuje jedynie osoby chorej, ale także rodzinę.
Krok pierwszy to poprawa stanu fizycznego, co oznacza przede wszystkim doprowadzenie masy ciała do wartości prawidłowej. W przypadku chorych na cukrzycę oznacza to także doprowadzenie do właściwej kontroli metabolicznej cukrzycy. Dla uzyskania tego celu konieczne jest zastosowanie intensywnej insulinoterapii przy pomocy insuliny szybko działającej (analogu) podawanej przed posiłkami oraz insuliny długo działającej stosowanej rano i/lub wieczorem. Ułatwia to kontrolę glikemii w przypadku nieregularnego, nietypowego spożywania posiłków. Jednak nawet wtedy, chorzy leczeni z powodu zaburzeń odżywiania mogą się uciekać do pewnych manipulacji, np. odmawiając przyjęcia posiłku, pomimo podania insuliny. W skrajnych przypadkach konieczne może się okazać odżywianie przez zgłębnik dożołądkowy lub czasowe żywienie pozajelitowe. Drugi krok to skomponowanie diety o odpowiedniej kaloryczności i zawartości poszczególnych składników pokarmowych.W przypadku chorych na cukrzycę ważna jest reedukacja dotycząca diety cukrzycowej prowadzona przez dietetyka i przywrócenie racjonalnych zachowań związanych z odżywianiem. Krok trzeci to identyfikacja psychologicznego podłoża wystąpienia zaburzeń odżywiania, konfliktów w rodzinie i przeciwdziałanie tym patologiom. Ważnym punktem terapii jest tu terapia rodzinna, uwzględniająca również edukację członków rodziny na temat diety i zaburzeń odżywiania. I wreszcie czwarty krok to utrwalenie korzystnych zmian w zachowaniu, co powinno skutkować utrzymaniem optymalnej kontroli metabolicznej cukrzycy i przestrzeganiem na co dzień racjonalnych zasad odżywiania.
W całym procesie leczenia podstawowym rodzajem psychoterapii jest terapia poznawczo-behawioralna, skuteczna we wszystkich typach zaburzeń odżywiania, ale będąca formą leczenia z wyboru u pacjentów z bulimią. Tego typu terapia jest ukierunkowana m.in. na modyfikację nieprawidłowych wyobrażeń na temat masy i wyglądu własnego ciała oraz na zminimalizowanie negatywnego stosunku do cukrzycy.
W uzasadnionych przypadkach korzystne jest leczenie farmakologiczne. Stosuje się zwykle leki przeciwdepresyjne: inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W przypadku stosowania leków z drugiej grupy należy zachować szczególną ostrożność u osób ze schorzeniami kardiologicznymi, powikłaniami o typie mikroangiopatii oraz ze stwierdzaną neuropatią autonomiczną – zaburzeniami charakterystycznymi przecież dla źle kontrolowanej cukrzycy. W farmakoterapii zaburzeń odżywiania przydatne są też leki z grupy neuroleptyków, środki pobudzające apetyt, leki przeciwdrgawkowe oraz lit. W przypadku nieskuteczności tych leków można rozważyć podanie inhibitorów monoaminooksydazy (inhibitorów MAO), jednak z uwagi na możliwe działania niepożądane oraz konieczność wprowadzania nowych ograniczeń dietetycznych (unikanie pokarmów bogatych w tyraminę, czyli wędzonych ryb i mięsa, żółtego sera, soi, drożdży, czekolady) leki z tej grupy stosowane są stosunkowo rzadko.
Hospitalizacja jest wskazana w przypadku osób z objawami głębokiej depresji, ze skłonnościami samobójczymi. Może być też konieczna z powodu zaburzeń typowo internistycznych, których nie można wyrównać w warunkach ambulatoryjnych. Generalnie panuje jednak tendencja, by terapię zaburzeń odżywiania u chorych na cukrzycę prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, gdy osoba leczona przebywa w swoim naturalnym środowisku i w miarę możliwości prowadzi normalny tryb życia [1-4].
Podsumowanie
Już leczenie samej cukrzycy stanowi nie lada wyzwanie dla lekarza rodzinnego, internisty, diabetologa, pielęgniarki diabetologicznej, dietetyka, czasem także psychologa. Opieka nad osobą z cukrzycą skojarzoną z zaburzeniami odżywiania jest niewątpliwie jeszcze trudniejsza. Stawka jest wysoka – walczymy przecież z realną groźbą wcześniejszego i szybszego rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy, a ostatecznie z zagrożeniem przedwczesnym zgonem. Badania wykazują, że np. występowanie anoreksji u chorych na cukrzycę typu 1 prowadzi do znaczącego wzrostu umieralności w tej grupie osób. Wykazano też, że u chorych na cukrzycę typu 1 ze współistniejącą anoreksją do śmierci dochodzi o 5-10 lat wcześniej niż u osób z grupy kontrolnej z samą tylko cukrzycą typu 1 [5].
Piśmiennictwo
1. Szczeklik A. i inni, Choroby wewnętrzne, tom I, wydanie I, 2005
2. Bilikiewicz A., Landowski J., Radziwiłłowicz P. Psychiatria repetytorium, wydanie II, 2003
3. Otto Buczkowska E. Zaburzenia przyjmowania pożywienia w cukrzycy typu 1, Diabetologia Polska. 2005;3-4 (vol. 12):351-355
4. Davison K.M., Eating Disorders and Diabetes: Current Perspectives, Canadian Journal of Diabetes. 2003;27(1):62-73
5. Nielsen S., Emborg C., Molbak A.-G. Mortality in Concurrent Type 1 Diabetes and Anorexia Nervosa, Diabetes Care. 2002;25:309-312
6. Daneman D., Rodin G., Jones J., Colton P., Rydall A., Maharaj S., Olmsted M. Eating Disorders in Adolescent Girls and Young Adult Women With Type 1 Diabetes, Diabetes Spectrum. 2002;15:83-105
7. Jones J., Lawson M., Daneman D., Olmsted M., Rodin G. Eating Disorders in Adolescent Females With and Without Type 1 Diabetes: Cross Sectional Study, British Medical Journal. 2000;320:1563-1566
8. Morse S., Ciechanowski P., Katon W., Hirsch I. Isn’t This Just Bedtime Snacking?, Diabetes Care. 2006;29:1800-1804
9. Polloc-BarZiv S., Davis C. Personality Factors and Disordered Eating in Young Women With Type 1 Diabetes Mellitus, Psychosomatics. 2005;46:11-18
10. Neumark-Sztainer D., Patterson J., Mellin A., Ackard D., Utter J., Story M., Sockalosky J. Weight Control Practices and Disordered Eating Behaviours Among Adolescent Females and Males With Type 1 Diabetes, Diabetes Care. 2002;25:1289-1296
