Jesteś tu:
 Strona główna
>
Dla lekarzy
>
Diabetologia od A do Z
>
Ostre zespoły wieńcowe u chorych na cukrzycę
Powrót
Ostre zespoły wieńcowe u chorych na cukrzycę
Dr n. med. Ewa Konduracka
Klinika Choroby Wieńcowej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński; Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
Kierownik: prof. dr hab. med. Wiesława Piwowarska

Epidemiologia


Analiza danych pochodzących z regionalnych krajowych rejestrów wskazuje, że rocznie w Polsce rozpoznawanych jest około 230 000 nowych przypadków ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Chorzy z cukrzycą stanowią około 15‑20% osób z OZW.
 

Etiologia


Bezpośrednią przyczyną OZW jest pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej, która morfologicznie charakteryzuje się cienką otoczką włóknistą, dużym rdzeniem lipidowym oraz nasileniem stanu zapalnego. Analiza wyników badań pośmiertnych, angioskopii oraz materiału pobranego w czasie aterektomii, wskazuje, że u osób z cukrzycą częściej obserwuje się niestabilne blaszki miażdżycowe, obecność zakrzepu i mikroembolizację obwodową, niż w populacji bez cukrzycy. Wyżej wymienione przyczyny oraz znaczne zaawansowanie miażdżycy są odpowiedzialne za częstsze występowanie OZW u pacjentów z cukrzycą niż w populacji bez cukrzycy.
 

Przebieg i rokowanie


Od dawna wiadomo, że przebieg OZW w tej grupie pacjentów wiąże się ze znamiennie większym ryzykiem zgonu, ponownego zawału serca, niewydolności krążenia i udaru mózgu. Ponadto nadal pacjenci ci przyjmowani są do szpitali ze znacznym opóźnieniem, co bardzo ogranicza wskazania i skuteczność dostępnych metod przywracających perfuzję.
Analiza badań wskazuje, że głównymi przyczynami powyższych powikłań OZW są: hiperglikemia, zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy oraz, szczególnie częsta w cukrzycy, kumulacja dodatkowych czynników ryzyka.
Rejestr GRACE (Global Registry of Acute Coronary Syndrome), prowadzony w 14 krajach, w tym w Polsce, objął łącznie około 16 116 pacjentów z OZW, w tym 3901 osób z cukrzycą. U osób tych znamiennie częściej stwierdzano współwystępowanie wcześniej przebytego zawału serca, nadciśnienia tętniczego, niewydolności nerek i krążenia. Były to głównie starsze kobiety ze współistniejącą otyłością, rozsianą miażdżycą i zaburzeniami lipidowymi. Pacjenci ci byli nadal gorzej leczeni niż populacja bez cukrzycy. Ogólnopolskie badanie ankietowe STOK (Standard Terapii i Opieki Kardiologicznej) ujawniło, że w 2002 roku chorzy na cukrzycę leczeni z powodu OZW, rzadziej niż osoby bez cukrzycy otrzymywali leczenie fibrynolityczne, kwas acetylosalicylowy, β-adrenolityki, natomiast częściej inhibitory konwertazy angiotensyny. Z uwagi na rozsiane zmiany miażdżycowe, w tym częstsze zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, pacjenci z cukrzycą częściej wymagali pilnego zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego, którego wykonanie w ostrym zawale serca wiąże się dużą śmiertelnością. Wszystkim chorym opuszczającym oddziały internistyczne i kardiologiczne przy wypisie zalecano podobną dawkę statyn, co nie jest prawidłowe.
 

Terapia OZW u osób z cukrzycą


Zasadnicze leczenie OZW u pacjentów z cukrzycą nie odbiega od terapii populacji bez cukrzycy. W artykule przedstawiono aktualnie obowiązujące standardy terapii OZW, ze szczególnym uwzględnieniem chorych na cukrzycę. Uproszczone wyjaśnienie systemu oznaczania klasy zaleceń przedstawia tabela 1.

 
 

OZW z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI)


Jeszcze przed przyjęciem do szpitala każdy pacjent, oprócz dożylnych narkotycznych leków przeciwbólowych, powinien otrzymać jednorazowo 300 mg kwasu acetylosalicylowego, jeśli wcześniej nie był nim leczony. W przypadku uprzedniej terapii kwasem acetylosalicylowym zaleca się podanie jednorazowo 150 mg leku. Dawka podtrzymująca wynosi 75 mg na dobę. Jako pierwszej dawki kwasu acetylosalicylowego nie należy podawać preparatu powlekanego, gdyż opóźnia to jego działanie. W przypadku przeciwwskazań należy podać jednorazowo 300 mg klopidogrelu, następnie 75 mg na dobę. U chorych z saturacją poniżej 90% bezwzględnie zaleca się także tlenoterapię (klasa I wskazań). U pozostałych osób z OZW stosowanie tlenoterapii jest względnie wskazane w pierwszych 6 godzinach OZW. Nadal bezwzględnie wskazane (w I klasie wskazań) jest stosowanie leków β-adrenolitycznych bez aktywności sympatykomimetycznej. Zalecenie to dotyczy wszystkich stabilnych hemodynamicznie i bez przeciwwskazań. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że wskazówki te powstały zanim wprowadzono leczenie zawału pierwotną angioplastyką. Aktualnie nie dysponujemy mocnymi dowodami,
że β-adrenolityki przedłużają życie pacjentów ze STEMI, jeśli chory leczony jest pierwotną angioplastyką. Ponadto stan hemodynamiczny pacjenta zmienia się bardzo często w pierwszej dobie OZW, na co wpływa nie tylko sam zawał serca, ale także i uszkodzenia poreperfuzyjne. Dlatego w pierwszej dobie zawału leki te mogą mieć praktyczne zastosowanie tylko w określonych grupach pacjentów. Natomiast po osiągnięciu stabilności hemodynamicznej w szpitalu i po wypisie, rzeczywiście powinni je otrzymywać wszyscy pacjenci bez przeciwskazań.
Zaleca się stosowanie preparatów nitrogliceryny w celu znoszenia współistniejącego kurczu tętnicy wieńcowej oraz w celu zmniejszenia obciążenia wstępnego i następczego (ang. preload i afterload) dla lewej komory, jeśli wykluczono współistniejący zawał prawej komory. Co prawda nie udowodniono, aby stosowanie nitrogliceryny przedłużało życie, lecz z uwagi na jej korzystne działanie hemodynamiczne lek ten znalazł się w klasie I wskazań jako lek pomocniczy.
Podstawową metodą leczenia OZW jest przywrócenie perfuzji wieńcowej przez wykonanie zabiegu przezskórnej angioplastyki wewnątrzwieńcowej lub zastosowanie leczenia trombolitycznego. Zabieg przezskórnej angioplastyki wieńcowej powinien być metodą z wyboru w terapii wszystkich osób z OZW, a szczególnie pacjentów z cukrzycą. Jego zalety w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym to częstsze udrożnienie tętnicy pozawałowej, rzadsze nawroty niedokrwienia, rzadsze epizody dorzutu zawału, mniejsza wczesna umieralność, rzadsze krwawienie śródczaszkowe, większa skuteczność we wstrząsie kardiogennym, możliwość zastosowania w przypadku przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego. Niestety niewielka liczba pracowni hemodynamicznych ogranicza powszechne stosowanie angioplastyki w terapii OZW.
Bez względu na dostępność rodzaju metody reperfuzji, ma ona sens jeśli jest wykonana w ciągu 6‑12 godzin od początku bólu wieńcowego u wszystkich osób spełniających kryteria elektrokardiograficzne zawału mięśnia serca (klasa I wskazań). U osób z utrzymującym się bólem wieńcowym i uniesieniem ST należy rozważyć leczenie reperfuzyjne (PCI lub fibrynolizę) nawet po 12‑24 godzinach od początku objawów zawału (klasa II). Natomiast w przypadku niestabilności hemodynamicznej czy elektrycznej, która pojawiła się w ciągu 12‑24 godzin od początku objawów zawału należy rozważyć wykonanie PCI (klasa II wskazań).
Wybór PCI jest uzasadniony we wszystkich przypadkach, gdy czas od momentu kontaktu z personelem medycznym do wykonania PCI nie przekracza 90 min. Wszystkie osoby zakwalifikowane do PCI powinny oprócz kwasu acetylosalicylowego otrzymać dodatkowo klopidogrel w jednorazowej dawce nasycającej 300‑600 mg, następnie 75 mg/24 h. Dawka podtrzymująca kwasu acetylosalicylowego w skojarzeniu z klopidogrelem powinna wynosić 75 mg/24 h. Zalecany czas stosowania klopidogrelu to co najmniej 1 miesiąc u osób z implantowanym niepowlekanym stentem wewnątrzwieńcowym (klasa I). W przypadku stentu powlekanego lekiem antyproliferacyjnym sirolimusem zaleca się wydłużenie stosowania klopidogrelu do 3 miesięcy. Gdy implantowano stent powlekany paklitakselem zaleca się stosowanie klopidogrelu do 6 miesięcy. Jeśli u chorego ryzyko krwawień nie jest podwyższone należy kontynuować takie leczenie nawet do 1 roku (klasa I).
Chorzy na cukrzycę są szczególnie narażeni na ostrą i podostrą zakrzepicę w stencie oraz restenozę w miejscu poszerzanym. Wyniki przeprowadzonych do tej pory badań wskazują, że w tej grupie pacjentów powinno się implantować stenty powlekane, zmniejszające ryzyko restenozy. Niestety ograniczenia finansowe uniemożliwiają powszechne stosowanie tej metody u wszystkich osób z cukrzycą leczonych PCI.
W celu zapobiegania ostrej zakrzepicy w stencie, u wszystkich osób leczonych za pomocą PCI, należy także obok klopidogrelu w trakcie zabiegu stosować heparynę (klasa I). Uzasadnieniem przedłużenia stosowania heparyny także po zabiegu może być morfologia poszerzanej zmiany miażdżycowej, zwiększone ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (np. cukrzyca u otyłej, starszej kobiety, przebyte incydenty zatorowo-zakrzepowe, itd). Z uwagi na zwiększone ryzyko zakrzepicy w stencie u każdej osoby z cukrzycą należy indywidualnie rozważyć możliwość jednoczesnego zastosowania trzeciego leku przeciwpłytkowego abciximabu (klasa IIa).
Leczenie fibrynolityczne stosuje się w przypadku braku dostępności lub opóźnienia dostępu do PCI u wszystkich osób bez przeciwwskazań do takiej terapii. Także osoby z cukrzycą odnoszą ogromne korzyści z takiej terapii i, jeśli nie stwierdza się bezwzględnych przeciwwskazań, należy ją wdrożyć jak najszybciej. U wszystkich chorych równolegle do terapii fibrynolitycznej należy stosować równoczesną terapię kwasem acetylosalicylowym w dawce 150‑75 mg/24 h oraz preparatami heparyny niefrakcjonowanej.
Udowodniono także bezwzględne korzyści ze stosowania w ostrej fazie zawału mięśnia serca statyn, które powinny być włączone bez względu na wyjściowy poziom cholesterolu frakcji LDL. Zaleca się wartości docelowe stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej 100 mg/dl, a u chorych na cukrzycę nawet poniżej 70 mg/dl (klasa I wskazań). U chorych ze stężeniem cholesterolu frakcji HDL poniżej 40 mg/dl lub stężeniem trójglicerydów powyżej 500 mg/dl należy rozważyć terapię skojarzoną z fibratem (klasa I).
Bezwzględnie wskazane jest także jak najszybsze (w pierwszej dobie) włączenie inhibitorów konwertazy angiotensyny, jeśli zawał zlokalizowany jest na ścianie przedniej i towarzyszy mu podwyższone ciśnienie tętnicze lub niewydolność krążenia. W przypadku nietolerancji tego leku opcjonalnie można zastosować walsartan lub kandesartan (klasa I). U pozostałych osób bez przeciwwskazań rutynowe stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny w pierwszej dobie zawału jest wskazaniem względnym (klasa IIa). Obecnie do terapii przeciwniedokrwiennej OZW z uniesieniem ST dopuszcza się werapamil lub diltiazem u osób nietolerujących β-adrenolityków, bez niewydolności krążenia, bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego. Schemat postępowania w OZW przedstawia ryc. 1.

 

Kontrola glikemii u osób z OZW


Jak wiadomo hiperglikemia jest niezależnym markerem pogarszającym rokowanie nawet u osób bez wcześniej rozpoznanej cukrzycy. W badaniu DIGAMI I (Diabetes and Insulin‑Glucose Infusion in Acute Myocardial Infraction) wykazano zmniejszenie śmiertelności wśród chorych z ostrym zawałem serca i cukrzycą, jeśli stężenie glukozy utrzymywano poniżej 200 mg/dl. Obowiązujące standardy terapii zalecają stosowanie ciągłego wlewu insuliny u wszystkich osób z rozpoznaną cukrzycą, nawet jeśli przed epizodem OZW byli leczeni dietą lub lekami doustnymi. Autorzy tych standardów zalecają stosowanie dożylnego wlewu insuliny przez pierwsze 24‑48 godzin. Jednak coraz częściej pojawiają się prace podważające zasadność rutynowego stosowania insulinoterapii u wszystkich osób z cukrzycą w ostrej fazie zawału. W 2005 roku Danchin i wsp. opublikowali pracę, w której wykazali, że stosowanie nowszych pochodnych sulfonylomocznika w okresie okołozawałowym znamiennie zmniejszało śmiertelność wewnątrzszpitalną w stosunku do osób leczonych insuliną.
Nierozwiązanym problemem pozostaje czas stosowania insulinoterapii i docelowa wartość glikemii. Praktyczna realizacja zaleceń wynikających z badania DIGAMI I, wskazujących na konieczność kontynuacji terapii insuliną przez rok po OZW nie jest realna, zwłaszcza że spotyka się z dużym oporem ze strony pacjentów. Wątpliwości narosły po analizie wyników badania DIGAMI II, które nie wykazało znamiennych korzyści z przedłużonej terapii insuliną. Aktualne standardy ACC/AHA upoważniają kardiologów do indywidualizacji terapii hipoglikemizującej po ostrej fazie zawału. Zaleca się jedynie zachowanie ostrożności w terapii metforminą u osób z niewydolnością krążenia lub nerek. Należy także pamiętać o potencjalnym niekorzystnym działaniu tiazolidinedionów (z uwagi na możliwą retencję płynów) u osób z istotnym uszkodzeniem mięśnia serca. Zaleca się utrzymywanie hemoglobiny glikowanej poniżej 7%, ale bez epizodów niedocukrzeń.
 

Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)


Termin „ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST” odnosi się do pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną i zawałem mięśnia serca bez uniesienia ST. Zasady postępowania z tą grupą chorych uzależnione są od kwalifikacji poszczególnych pacjentów do grup ryzyka. Osoby znajdujące się w grupie niskiego ryzyka mogą być leczone wyłącznie farmakologicznie. Osoby z grupy podwyższonego ryzyka powinny być przetransportowane do ośrodka wykonującego koronarografię w celu leczenia inwazyjnego. Aktualnie w celu oszacowania ryzyka u osób z NSTEMI stosowana jest skala Antmana lub inaczej TIMI Risk Score. Za pomocą tej skali można prognozować ryzyko wystąpienia zawału mięśnia serca, nawrotów niedokrwienia wymagających pilnej rewaskularyzacji oraz śmiertelność ogólną. Osoby z grupy niskiego ryzyka to chorzy, którzy uzyskali 0–2 punkty w skali 7-punktowej, osoby z grupy średniego ryzyka to chorzy uzyskujący 3–4 punkty, a osoby z grupy wysokiego
ryzyka uzyskują 5–7 punktów w skali Antmana (tabela 2). W uproszczeniu każdy pacjent z podwyższonym poziomem troponiny jest pacjentem wysokiego ryzyka. Stwierdzenie istotnych obniżek odcinka ST w czasie bólu, dynamicznych zmian ST oraz cukrzyca kwalifikuje pacjentów do grupy podwyższonego ryzyka.
 


 

Leczenie farmakologiczne


Oprócz narkotycznych leków przeciwbólowych, każdy pacjent leczony z powodu OZW powinien otrzymać dwa doustne leki przeciwpłytkowe, tj. kwas acetylosalicylowy w dawce 150–300 mg jednorazowo, potem 75 mg/24 h oraz klopidogrel jednorazowo 300 mg, następnie 75 mg/24 h (klasa I). Wyjątek stanowią osoby po wcześniejszej koronarografii, które zostały zakwalifikowane do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w trybie pilnym.
Taką skojarzoną terapię dwoma lekami przeciwpłytkowymi powinno się kontynuować przez rok po OZW. Osoby z grupy podwyższonego (w tym osoby z cukrzycą) i wysokiego ryzyka zgonu, zwłaszcza kwalifikowane do leczenia inwazyjnego, dodatkowo powinny otrzymać trzeci lek przeciwpłytkowy – antagonistę receptora glikoproteiny IIb/IIIa np. tirofiban, eptifibatid (klasa IIa).
U wszystkich chorych rutynowo stosuje się także heparynę. Najczęściej w tym przypadku stosowane są heparyny drobnocząsteczkowe (klasa I).
W terapii przeciwniedokrwiennej obok dożylnych preparatów nitrogliceryny stosuje się leki β-adrenolityczne pozbawione aktywności sympatykomimetycznej wewnętrznej (klasa I). U osób nietolerujących β-adrenolityków (np. z astmą oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc) należy zastosować diltiazem lub werapamil (klasa II). U pacjentów z nawrotami dolegliwości bólowych w klatce piersiowej pomimo terapii azotanem i β-adrenolitykiem należy dodatkowo zastosować amlodypinę lub felodypinę. U wszystkich osób bez przeciwwskazań należy także stosować inhibitory konwertazy angiotensyny oraz statyny (klasa I).
U osób z ujemnym wynikiem troponiny, u których leczenie farmakologiczne pozwoliło osiągnąć stabilizację obrazu klinicznego (chory bez nawrotu dolegliwości przez co najmniej 24–48 godzin), należy wykonać test wysiłkowy w celu ustalenia wskazań do dalszego postępowania. Osoby, u których udokumentowano niedokrwienie powinny być kwalifikowane do koronarografii jeszcze przed wypisem do domu.


Leczenie inwazyjne

 
Leczenie inwazyjne jest metodą z wyboru u osób z grupy podwyższonego i wysokiego ryzyka (w tym u chorych z cukrzycą) oraz u osób, u których początkowo uzyskano stabilizację obrazu klinicznego za pomocą leczenia farmakologicznego, lecz w wykonanym przed wypisem teście wysiłkowym stwierdzono istotne niedokrwienie. Decyzja o wyborze metody leczenia inwazyjnego zostaje podjęta po wykonaniu koronarografii. Jak wspomniano powyżej w przypadku wyboru zabiegu przezskórnej śródnaczyniowej angioplastyki, wykonanie zabiegu należy kojarzyć z podaniem inhibitora płytkowego receptora glikoproteinowego IIb/IIIa (klasa I).
W przypadku konieczności implantacji u chorego na cukrzycę stentu wewnątrzwieńcowego wskazany jest wybór stentu powlekanego lekiem antyproliferacyjnym.
Pomimo iż wszystkie standardy powstały po analizie badań klinicznych przeprowadzonych na dużych grupach pacjentów należy zdawać sobie sprawę, że mają one jedynie pomóc lekarzowi praktykowi w wyborze najwłaściwszej metody leczenia i że należy je indywidualizować zależnie od obrazu klinicznego.

Powrót
Do góry
Piśmiennictwo
1. Opolski G., Filipiak K.J., Poloński L. (red.). Ostre zespoły wieńcowe. Wyd. Medyczne Urban i Partner, 2002
2. Franklin K., Goldberg R.J., Spencer F. i wsp. Implications of Diabetes in Patients with Acute Coronary Syndromes. Arch. Intern. Med. 2004;164:1457‑1463
3. Filipiak K.J., Karpiński G., Grabowski M. i wsp. 8451 pacjentów z choroba wieńcową i cukrzycą – aktualny standard farmakoterapii i charakterystyki populacji. Wyniki ogólnopolskiego badania ankietowego STOK. Kardiol. Pol. 2003;59:I234
4. ACC/AHA Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes 2006. www.acc.org
5. Norhammar A.M., Ryden L., Malmberg K. Admission Blood Glucose: Independant Risk Factor for Long-term Prognosis after Myocardial Infarction Even in Nondiabetic Patients. Diabetes Care 1999;22:1827‑1831
6. Danchin N., Charpentier G., Ledru F. i wsp. Role of Previous Treatment with Sulfonylureas in Diabetic Patients with Acute Myocardial Infarction: Results from Nationwide French Registry. Diabetes Metab. Res. Rev. 2005;21:14‑149
7. Malmberg K., Ryden L., Efendic S. i wsp. Randomized Trial of Insulin-Glucose Infusion Followed by Subcutaneous Insulin Treatment in Diabetic Patients with Acute Myocardial Infarction (DIGAMI study): Effect of Mortality at 1 Year. J. Am. Coll. Cardiol. 1995;26:57‑65

Powrót
Do góryDrukuj
Słowa kluczowe:

przewlekłe powikłania makroangiopatia choroba niedokrwienna serca choroba wieńcowa ostry zespół wieńcowy OZW glikemia
diabeTECH
DiabetologiaOnline.pl
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi