Depresja u chorych na cukrzycę
Żyjemy w coraz bardziej wymagającym świecie, w którym oczekuje się od nas perfekcyjnego wypełniania rozlicznych obowiązków, łączenia wielu funkcji zarówno w miejscu pracy, jak i w domu. Konieczność zmagania się z przewlekłą chorobą stawia przed pacjentem kolejne wyzwania, wymaga wykształcenia nowych umiejętności, wprowadzenia nowych stałych punktów w codziennym planie dnia. Zdecydowanie potęguje to odczuwanie stresu, często dezorganizuje dotychczasowy tryb życia, uruchamia specyficzne reakcje fizjologiczne oraz behawioralne, które nie zawsze mają korzystny wpływ na stan zdrowia. Już rozpoznanie jednej przewlekłej choroby, związanej z pewnymi ograniczeniami, stanowi dla pacjenta spory problem. A co się dzieje, jeśli choruje psyche i soma...? Wydaje się, że pierwsza nasuwająca się na myśl odpowiedź jest dość prosta – można się spodziewać, iż pewne problemy będą się zazębiać, przebieg jednej choroby będzie miał wpływ na przebieg drugiej i odwrotnie. Prawda jest jednak taka, że ten związek może być jeszcze głębszy.
Artykuł ma przybliżyć czytelnikom zależności pomiędzy depresją i cukrzycą oraz zwrócić uwagę na specyficzne aspekty diagnostyki i terapii w przypadku współwystępowania tych chorób.
Depresja jako czynnik ryzyka cukrzycy
Depresja jest dzisiaj uznawana za potencjalny, podlegający modyfikacji czynnik ryzyka wystąpienia cukrzycy i jej powikłań. Gdy śledzi się piśmiennictwo dotyczące powiązań między depresją i cukrzycą, może się wydawać, że temat ten pojawił się w kręgu zainteresowań badaczy jakieś 30 lat temu, jednak już w drugiej połowie XVII wieku angielski lekarz, anatom, badacz mózgu, członek The Royal Society, zwrócił uwagę, że cukrzyca bywa konsekwencją „smutku lub długiego zamartwiania się”. Współcześnie przeprowadzone badania wskazują, że w populacji osób chorujących na cukrzycę depresja występuje dwukrotnie częściej niż w populacji ogólnej. U około jednej czwartej do jednej trzeciej chorych na cukrzycę konieczne jest także wdrożenie leczenia przeciwdepresyjnego.
Zastanówmy się, jakie mechanizmy sprawiają, że depresja zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy i przyspiesza rozwój związanych z nią powikłań?
Pierwsza grupa mechanizmów dotyczy codziennych zachowań osób chorujących na depresję. Tacy pacjenci wykazują zmniejszoną aktywność fizyczną, co prowadzi do otyłości. Regularnym ćwiczeniom fizycznym nie sprzyja towarzyszące depresji uczucie zmęczenia i zniechęcenia. Chorzy wycofują się często z życia społecznego, co także powoduje mniejsze wydatkowanie energii. Depresja jest często związana z współwystępowaniem nałogów lub nadużywaniem takich substancji, jak nikotyna i alkohol, które mają przecież powszechnie znany i udowodniony negatywny wpływ na stan zdrowia.
Druga grupa dotyczy procesów fizjologicznych towarzyszących depresji. W przebiegu tej choroby obserwuje się zwiększone stężenie substancji związanych z zapaleniem (IL‑6, TNF‑a), a przecież także cukrzyca w pewnym ujęciu postrzegana jest jako przewlekły stan zapalny. Depresja ma niekorzystny wpływ na funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, co skutkuje zwiększonym wydzielaniem kortyzolu – hormonu biorącego udział w regulacji stężenia cukru, w efekcie dochodzi więc do hiperglikemii. Również zaburzenia działania układu autonomicznego (przewaga napięcia układu współczulnego) mają niekorzystny wpływ na glikemię. U pacjentów z depresją obserwuje się ponadto niezależną od innych czynników zwiększoną oporność na insulinę, co nie tylko bezpośrednio przyczynia się do rozwoju cukrzycy, ale jest też przyczyną naczyniowych powikłań cukrzycy. Rozważa się też hipotezę, że częstsze współwystępowanie depresji i cukrzycy może wynikać z występowania wspólnych genów predysponujących do wystąpienia obu chorób. Ponadto sama farmakoterapia depresji ma niebagatelny wpływ chociażby na wzrost masy ciała.
Będąc świadomymi istniejących powiązań między depresją a cukrzycą, w codziennej praktyce lekarza rodzinnego, internisty czy diabetologa, powinniśmy traktować pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi w wywiadzie jako osoby z grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na cukrzycę. Wynikać z tego powinna częstsza kontrola stężenia glukozy, chociażby na czczo i 2 godziny po jedzeniu.
Osoby otyłe należy mobilizować do redukcji masy ciała i wdrożenia regularnego wysiłku fizycznego, który przecież nie tylko przyczynia się do zwiększenia insulinowrażliwości, poprawienia profilu lipidowego, redukcji ciśnienia tętniczego, ale ma także zbawienny wpływ na samopoczucie. W czasie wysiłku produkowane są bowiem poprawiające nastrój endorfiny. Wypełnienie zaleceń lekarskich może być źródłem poczucia zadowolenia i spełnienia, ćwiczenie w grupie może być ważnym punktem w codziennej aktywności społecznej chorego człowieka. Przecież prędzej czy później będzie trzeba nawiązać jakieś relacje ze współćwiczącymi.
Jeśli obserwujemy nagłe pogorszenie kontroli cukrzycy u osoby leczonej kiedyś z powodu depresji, warto wśród pytań o przestrzeganie diety, objawy infekcji, odstępstwa od wcześniejszego leczenia hipoglikemizującego zawrzeć też pytanie o nastrój, nasilenie objawów depresji. Być może bezpośrednią przyczyną pogorszenia kontroli glikemii jest nawrót depresji.
Depresja u chorego na cukrzycę
Oczywiście zdarza się, że depresję rozpoznaje się u osób już leczonych z powodu cukrzycy. Taka sytuacja wiąże się ze specyficznymi problemami diagnostycznymi. Często obniżenie nastroju przypisuje się tylko i wyłącznie trudnej sytuacji, w jakiej znalazł się pacjent, u którego rozpoznano chorobę wymagającą zmiany dotychczasowego stylu życia, diety i konieczności stosowania leczenia, nierzadko uznawanego przez pacjentów za inwazyjne (iniekcje insuliny). Rzeczywiście, możliwa jest taka niekorzystna reakcja adaptacyjna, ale bądźmy ostrożni, by nie przeoczyć objawów depresji. Po pierwsze, możemy mieć do czynienia z osobami, które już od pewnego czasu chorują na depresję, ale dotychczas choroba ta nie była zdiagnozowana. Ważne jest w takim wypadku jak najszybsze postawienie odpowiedniej diagnozy i wdrożenie terapii, bo jak już wiemy, ma to ogromny wpływ na skuteczność leczenia cukrzycy.
Po drugie, możemy mieć do czynienia z chorym, który właśnie zachorował na depresję. Także w takich przypadkach niezwykle ważna jest odpowiednia interwencja terapeutyczna. Również chorych dotychczas nie chorujących na depresję powinniśmy podczas każdej wizyty kontrolnej pytać o zmianę nastroju. Miejmy nadzieję, że społeczne akcje uświadamiające na temat depresji, a nawet poruszanie problemu tej choroby w popularnych serialach telewizyjnych sprawi, że typowe objawy nie będą bagatelizowane przez pacjentów, a sama choroba nie będzie źródłem wstydu lub społecznego ostracyzmu.
Rozpoznawanie depresji przez lekarza innej specjalności niż psychiatra
Łatwo się domyślić, że lekarz niewyspecjalizowany w psychiatrii ma mniej czasu oraz ograniczone możliwości diagnostyczne, by rozpoznać depresję, ale często właśnie od lekarza pierwszego kontaktu pacjent oczekuje wdrożenia odpowiedniej terapii. Warto przygotować sobie podstawowe pytania o zmiany nastroju, które będziemy rutynowo zadawać na wizytach kontrolnych. Trzeba być przy tym świadomym, że osoby różnej płci nieco inaczej mogą mówić o pewnych objawach psychicznych. Kobiety częściej będą bezpośrednio sygnalizować obniżenie nastroju, często w powiązaniu z utrudnionym wypełnianiem funkcji rodzinnych. Mężczyźni częściej mówią o rozdrażnieniu, uczuciu gniewu lub napięcia i zwracają uwagę na wpływ swojej kondycji psychicznej na jakość wykonywanej pracy zawodowej.
Warto oprzeć się na kryteriach diagnostycznych DSM-IV (IV wydanie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). W publikacji tej zwraca się uwagę na kilka charakterystycznych cech depresji:
- utrzymuje się obniżenie nastroju lub tzw. anhedonia, czyli brak umiejętności czerpania przyjemności z aktywności lub zainteresowań, które wcześniej taką przyjemność sprawiały
- chory może zgłaszać duże zmiany masy ciała lub zaburzenia apetytu, zaburzenia rytmu snu (częściej bezsenność), uczucie ciągłego zmęczenia, obniżenie poczucia własnej wartości, zaburzenia koncentracji, nawracające myśli o śmierci, a nawet podejmowanie próby samobójczej
- niekorzystne objawy utrzymują się przez cały dzień, wyraźnie, nasilając się w pierwszej połowie dnia
- chory obserwuje pogorszenie samopoczucia przez przynajmniej 2 tygodnie
- wystąpienie powyższych objawów wiąże się z zaburzeniem codziennego funkcjonowania, a jednocześnie ich pojawienie się nie jest związane z przyjmowaniem leków lub np. okresem żałoby.
Dla rozpoznania tzw. dużej depresji konieczne jest spełnienie wszystkich pięciu wymienionych punktów. O małej depresji mówimy, gdy powyższe kryteria nie są w pełni spełnione, ale występujące zaburzenia w istotny sposób utrudniają codzienne funkcjonowanie. Dystymia również nie spełnia jednocześnie wszystkich pięciu kryteriów DSM-IV, ale jej objawy utrzymują się przez ponad 2 lata i także w istotny sposób zaburzają funkcjonowanie i pogarszają jakość życia pacjenta.
W codziennej praktyce lekarskiej można też posłużyć się gotowymi formularzami diagnostycznymi, które chory wypełnia w domu lub przed wizytą w gabinecie lekarskim. Użyteczne mogą być tutaj, np. skala depresji Becka lub skala depresji Hamiltona. Przykładowo, u osób z typowymi objawami trwającymi od co najmniej dwóch tygodni, a które w 21-punktowej skali depresji Becka uzyskały przynajmniej 16 punktów, prawdopodobieństwo wystąpienia dużej depresji jest wysokie. Osoby, które uzyskały przynajmniej 9 punktów, należy objąć ściślejszą opieką.
Niezwykle ważna jest również obserwacja czyniona przez osoby bliskie. Im także warto zadać od czasu do czasu pytanie, jak oceniają nastrój i zachowanie pacjenta, radzenie sobie z chorobą. Sam pacjent może bowiem bagatelizować pewne objawy lub je po prostu ukrywać z powodu chociażby wstydu przed rozpoznaniem choroby psychicznej.
Pamiętajmy, że warto włożyć trochę wysiłku w rozpoznawanie i leczenie depresji, udowodniono bowiem, że skuteczna terapia ma niezależny wpływ na poprawę kontroli przebiegu oraz opóźnia rozwój powikłań cukrzycy!
Jak leczyć?
Wykazano skuteczność kilku metod terapeutycznych stosowanych u osób jednocześnie cierpiących na cukrzycę i depresję zarówno w mono- jak i w politerapii.
Najłatwiej dostępna wydaje się farmakoterapia. Należy jednak pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych, interakcjach leków przeciwdepresyjnych z innymi przyjmowanymi przez chorego lekami oraz o potencjalnym niekorzystnym wpływie niektórych preparatów stosowanych w leczeniu depresji na samą cukrzycę i współistniejące powikłania.
Najkorzystniejsze pod względem profilu działania u chorych na cukrzycę wydają się selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, a także bupropion (w Polsce wykorzystywany w leczeniu uzależnienia od nikotyny), mirtazapina czy wenlafaksyna. Mniej korzystny dla pacjentów z cukrzycą profil działania mają trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (w badaniach wykazano bezpośrednie działanie hiperglikemiczne nortryptyliny, ponadto leki te mogą zwiększać częstość występowania hipotonii ortostatycznej, zaburzeń rytmu serca i zatrzymania moczu), inhibitory monoaminooksydazy (inhibitory MAO), a także atypowe leki przeciwpsychotyczne, stosowane jako stabilizatory nastroju.
Terapia poznawczo-behawioralna jest również skutecznym narzędziem terapeutycznym. Zwykle uzupełnia się ją farmakoterapią, ale także stosowanie samej psychoterapii daje wymierne korzyści nawet po zakończeniu leczenia (obserwacje obejmują półroczny okres po ukończeniu terapii). Ta metoda leczenia obejmuje spotkania z terapeutą, zwykle przez 10 do 16 tygodni (1 sesja w tygodniu). Celem tego leczenia jest zmiana sposobu postrzegania własnej osoby oraz zmiana zachowań, które bez terapii utrwalałyby depresję. Należy dążyć do zmiany negatywnego postrzegania własnej osoby, do wyzbycia się uporczywego budowania wyobrażenia siebie jako osoby niewiele wartej, bezużytecznej, w której życiu nic dobrego się już nie wydarzy. Należy podsunąć pacjentowi proste metody relaksacji (drobne przyjemności, spokojny oddech, odpowiednio dobrana muzyka, myślenie o przyjemnych, odprężających rzeczach) oraz strategie rozwiązywania problemów, co ma ułatwić radzenie sobie ze stresującymi sytuacjami. Ważna jest także pomoc w uaktywnianiu się pacjenta i przywróceniu do poprzedniej funkcji społecznej.
Terapia elektrowstrząsami jest uznaną i sprawdzoną metodą leczniczą, choć u laików budzi wiele nieuzasadnionych negatywnych emocji. W Polsce elektrowstrząsy są stosowane w warunkach szpitalnych, z zapewnieniem wszelkich środków bezpieczeństwa, a chory przed zabiegiem jest poddawany sedacji. Metoda ta jest szczególnie polecana u osób źle tolerujących leczenie farmakologiczne, z depresją lekooporną lub ciężką, z dużym prawdopodobieństwem samobójstwa. Elektrowstrząsy dają szybką i trwałą poprawę.
Kolejnym aspektem w terapii depresji jest leczenie podtrzymujące. Zauważalna jest tendencja do zbyt szybkiej rezygnacji z farmakoterapii. Być może dzieje się tak, ponieważ lekarz obawia się potencjalnych działań niepożądanych lub interakcji lekowych u i tak już obciążonego organizmu pacjenta, dążąc do jak najszybszego uproszczenia schematu przyjmowania leków w przypadku konieczności stosowania wielu różnych preparatów. Należy jednak pamiętać, że farmakoterapia powinna być kontynuowana przez pewien czas po ustąpieniu objawów. Ma to na celu podtrzymanie remisji lub opóźnienie nawrotu choroby. Nie dysponujemy niestety udokumentowanymi danymi na temat możliwości niefarmakologicznych metod podtrzymywania remisji. Wstępnie zaobserwowano pewne korzyści z utrzymania niektórych zachowań, np. regularnego wysiłku fizycznego, traktowanego nie tylko jako element leczenia samej cukrzycy, ale też jako ważny punkt leczenia podtrzymującego remisję depresji.
Podsumowanie
Ostatnio obserwujemy prawdziwą plagę zachorowań na cukrzycę i depresję. Należy się spodziewać, że u wielu pacjentów choroby te będą współwystępować, negatywnie wpływając nawzajem na swój przebieg. Teraz, gdy jesteśmy świadomi pewnych mechanizmów łączących te pozornie odległe od siebie choroby, łatwiej i skuteczniej możemy identyfikować osoby z grup wysokiego ryzyka i szybciej podejmować właściwą terapię. Rozpoznając i skutecznie lecząc depresję u osoby, która nie choruje jeszcze na cukrzycę, możemy w dużym stopniu zapobiec lub odsunąć w czasie wystąpienie tej choroby. Pacjent ze współistniejącą depresją i cukrzycą stanowi kolejne wyzwanie. Lecząc depresję, zapobiegniemy bezpośrednio m.in. odczuciu pacjenta, że nie ma on kontroli nad glikemią, a co za tym idzie – także nad swoim życiem. Odwrócimy też, przynajmniej częściowo, niekorzystne mechanizmy patofizjologiczne depresji, które sprzyjają złej kontroli glikemii. Nie wahajmy się kierować pacjentów do psychiatry. Pamiętajmy natomiast o pewnych ograniczeniach terapeutycznych u pacjentów z cukrzycą. Mam nadzieję, że informacje zawarte w powyższym artykule przyczynią się do pomnożenia sukcesów terapeutycznych.
Piśmiennictwo
1. Williams M., Clouse R., Lustman P. Treating Depression to Prevent Diabetes and Its Complications: Understanding Depression as a Medical Risk Factor. Clinical Diabetes. 2006;24(2):79
2. Lustman P., Clouse R. Depression: A potentially modifiable risk factor for diabetes and its complications. Section I: preface. Diabetes Spectrum. 2004;17(3):147
3. Freedland K. Hypothesis 1. Depression is a risk factor for the development of type 2 diabetes. Diabetes Spectrum. 2004;17(3):150
4. Williams M. Hypothesis 2. Depression increases the risk for coronary heart disease in established diabetes. Diabetes Spectrum. 2004;17(3):152
5. Haupt D., Newcomer J., Hypothesis 3. Depression i associated with hyperglycemia and other metabolic abnormalities. Diabetes Spectrum. 2004;17(3):154
6. Carney R. Hypothesis 4. Depression is associated with other physical precypitants of heart disease. Diabetes Spectrum. 2004;17(3):156
7. Skala J. Hypothesis 5. Treatment of depression may reduce the risk of diabetes and its complications. Diabetes Spectrum. 2004;17(3):158
8. Lustman P., Clouse R. Section III: practical consideration in the management of depression in diabetes. Diabetes Spectrum. 2004;17(3):160
9. Mućko P., Kokoszka A., Skłodowska Z. Porównanie stylów radzenia sobie z chorobą, występowania objawów depresyjnych i lękowych oraz lokalizacji poczucia kontroli u chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Diabetologia Praktyczna. 2005;6(5):240‑249
10. Bilikiewicz A., Landowski J., Radziwiłłowicz P. Psychiatria repetytorium, wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 2003
