Retinopatia cukrzycowa
Przewlekłe (późne) powikłania cukrzycy manifestują się powolnym rozwojem zmian narządowych, charakteryzujących się występowaniem określonych zespołów klinicznych. Wśród przewlekłych powikłań cukrzycy wyróżnia się swoistą dla cukrzycy mikroangiopatię i nieswoistą makroangiopatię. Mikroangiopatia cukrzycowa występuje zwykle w wieloletniej cukrzycy typu 1, a makroangiopatia cukrzycowa w cukrzycy typu 2. Mianem mikroangiopatii cukrzycowej określa się zaburzenia czynności mikrokrążenia, stanowiące przyczynę wielu późnych powikłań cukrzycy, do których należy retinopatia cukrzycowa, nefropatia cukrzycowa oraz neuropatia cukrzycowa.
Epidemiologia retinopatii cukrzycowej
Retinopatia cukrzycowa występuje u 28–37% chorych ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 2. Stwierdza się ją u około 90% chorych na cukrzycę typu 1 i u ponad 60% chorych na cukrzycę typu 2 trwającą ponad 20 lat. Retinopatia cukrzycowa jest główną przyczyną utraty wzroku u osób powyżej 65 roku życia, występującą 25 razy częściej u osób z cukrzycą w porównaniu z pozostałą populacją. Do istotnych klinicznie powikłań ocznych towarzyszących cukrzycy należą ponadto: zaburzenia widzenia występujące wtórnie do zmian gradientu osmotycznego w obrębie soczewek, zaćma, jaskra, zapalenie tęczówki.
Patogeneza retinopatii cukrzycowej
W patogenezie mikroangiopatii cukrzycowej brana jest pod uwagę teoria genetyczna (wpływ zmutowanych genów), teoria hormonalna (wpływ hormonów przysadkowych, w szczególności hormonu wzrostu), teoria immunologiczna (powstawanie odczynów immunologicznych na insulinę z odkładaniem kompleksów w błonie podstawnej) i teoria metaboliczna (nadprodukcja nadtlenków, zwiększona aktywność szlaku poliowego, powstawanie końcowych produktów glikacji – AGE, zwiększenie wytwarzania izoform kinazy białkowej C, aktywacja szlaku heksokinazy, nasilona lipoliza oraz zwiększona podaż wolnych kwasów tłuszczowych powodująca zmniejszenie stężenia dehydrogenazy aldehydu glicerofosforowego – GAPDH). Szczególną rolę w powstawaniu powikłań o charakterze retinopatii cukrzycowej przypisuje się hipoksji, w przebiegu której dochodzi do zwiększonego przepływu naczyniowego, z miejscowym wytwarzaniem czynników wzrostu pobudzających nowotworzenie naczyń. W następstwie efektu glukotoksycznego hiperglikemii stwierdza się zaś postępujące uszkodzenie komórek śródbłonka oraz wiele innych zmian w obrębie siatkówki prowadzących do bardziej zaawansowanych zmian w przebiegu retinopatii.
Objawy oczne w cukrzycy
Do objawów ocznych występujących w przebiegu cukrzycy należą: przemijające zaburzenia refrakcji, pojawienie się mroczków, przewlekły ból, zaczerwienienie oka, stopniowa utrata wzroku, nagła bezbólowa utrata wzroku, ubytki pola widzenia, upośledzenie widzenia w nocy.
Obraz kliniczny i rozpoznanie retinopatii cukrzycowej
Podział retinopatii cukrzycowej: retinopatia nieproliferacyjna (prosta, nierozrostowa, retinopatia tła), retinopatia przedproliferacyjna, najczęściej forma retinopatii prostej, retinopatia proliferacyjna (rozrostowa), makulopatia cukrzycowa. W postaci prostej retinopatii stwierdza się mikrotętniaki, twarde wysięki, krwawienia wewnątrzsiatkówkowe, oraz może ustąpić makulopatia, natomiast retinopatia przedproliferacyjna charakteryzuje się zamknięciem naczyń obwodowych, ogniskami waty, śródsiatkówkowymi patologicznymi strukturami naczyniowymi, licznymi wybroczynami, poszerzonymi i krętymi naczyniami żylnymi. W najbardziej zagrażającej utracie wzroku retinopatii proliferacyjnej, stwierdza się: nowotworzenie naczyń w części obwodowej siatkówki i na tarczy nerwu wzrokowego, krwawienia do ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki, błony proliferacyjne i może towarzyszyć każdej postaci klinicznej retinopatii. Zaawansowaną cukrzycową chorobę oka cechuje wystąpienie odwarstwienia siatkówki, nowotworzenie naczyń w obrębie tęczówki. Makulopatia cukrzycowa, często prowadząca do ślepoty, obejmuje zmiany plamki żółtej i jej otoczenia: twarde wysięki, obrzęk plamki, zanik naczyń. Przebieg retinopatii cukrzycowej oraz jej następstwa pozostają zazwyczaj bezobjawowe aż do czasu ich znacznego zaawansowania.
Zapobieganie retinopatii cukrzycowej
Do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia i dalszego rozwoju retinopatii cukrzycowej należą:
- czas trwania cukrzycy,
- złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy,
- okres dojrzewania,
- cukrzyca ciężarnych,
- nadciśnienie tętnicze,
- zabieg operacyjny zaćmy.
Zapobieganie wystąpieniu retinopatii cukrzycowej, bądź zahamowanie dalszego jej rozwoju polega w szczególności na optymalizacji metabolicznego wyrównania cukrzycy. Rozpoznana retinopatia proliferacyjna stanowi przeciwwskazanie do wykonywania nadmiernych wysiłków fizycznych. Istotne jest również eliminowanie ewentualnych innych czynników nasilających zmiany w siatkówce (nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie śródgałkowe, zakażenia). Przeciwwskazane jest zajście w ciążę u pacjentek z retinopatią proliferacyjną, u których wcześniej nie wykonano zabiegów laserowych siatkówki. Ciężarne powinny być natomiast badane przez okulistę w pierwszym trymestrze ciąży, a następnie co miesiąc oraz 3 miesiące po rozwiązaniu.
Diagnostyka retinopatii cukrzycowej
Diagnostyka retinopatii cukrzycowej obejmuje: badanie ostrości wzroku, badanie rozpoznawania barw, badanie dna oczu, wykonanie fotografii barwnej dna oczu, szczegółową diagnostykę retinopatii cukrzycowej obejmującą szereg badań specjalistycznych, m.in.: angiografię fluoresceinową dna oczu, laserową oftalmoskopię skaningową, ultrasonografię doplerowską, tomografię optyczną, technikę cyfrowego przetwarzania obrazów, analizę grubości siatkówki.
Wykonywanie badań okulistycznych u chorych na cukrzycę
U chorych na cukrzycę typu 1 pierwsze badanie okulistyczne (ostrość wzroku obu oczu, dno oczu przez rozszerzoną źrenicę) należy przeprowadzić w ciągu 5 lat od rozpoznania choroby, natomiast w cukrzycy typu 2 powinno zostać wykonane w momencie jej rozpoznania. Badania kontrolne u osób bez stwierdzanych cech retinopatii należy wykonywać raz w roku, u pozostałych pacjentów w zależności od stopnia zaawansowania zmian co 3–6 miesięcy. U osób chorych na cukrzycę ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym lub proteinurią badania okulistyczne zaleca się wykonywać co 3–4 miesiące. W grupie kobiet ciężarnych z cukrzycą, kontrolę narządu wzroku należy przeprowadzać raz w miesiącu w okresie ciąży a następnie połogu. Ponadto istnieją pilne wskazania do przeprowadzenia badania okulistycznego, co jest związane z obecnością zmian związanych z ryzykiem utraty wzroku w następstwie zaawansowanych postaci retinopatii cukrzycowej. Chorego należy skierować do specjalisty jeśli: stwierdzono makulopatię, ostrość widzenia jest słabsza bądź gorsza o 2 rzędy na tablicach Snellena w porównaniu z poprzednim badaniem, stwierdzono retinopatię przedproliferacyjną lub proliferacyjną, istnieją wątpliwości dotyczące interpretacji zmian, istnieją trudności w dobrym uwidocznieniu siatkówki.
Leczenie retinopatii cukrzycowej
W początkowym okresie rozwoju retinopatii należy zastosować leczenie fotokoagulacją laserową w celu ograniczenia rozwoju dalszych zmian w obrębie siatkówki, co manifestuje się zatrzymaniem procesu chorobowego do 90%. U pacjentów z zaawansowaną retinopatią cukrzycową uniemożliwiającą leczenie laserem albo utrudniającą widzenie stosuje się witrektomię, czyli chirurgiczne usunięcie wylewów śródgałkowych i tkanki włóknistej z oka. Farmakoterapia stosowana jest we wczesnych stadiach retinopatii cukrzycowej, niewymagających leczenia laserowego i polega na stosowaniu preparatów działających ochronnie na naczynia (calcium dobesilate, rutinoscorbin, venoruton), związków flawonowych działających na szlak metaboliczny glukozy (inhibitory reduktazy aldozowej), leków antyagregacyjnych (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna) oraz innych leków (iprazochrom, danaparoid, sulodeksyd) jednak bez zadowalających efektów. Stosowanie antykoagulantów może stwarzać wzrost ryzyka wystąpienia krwawienia wewnątrzgałkowego, ale nie jest to zjawisko częste. Na szczególną uwagę w leczeniu retinopatii cukrzycowej zasługują przeprowadzone ostatnio badania nad zastosowaniem antagonistów hormonu wzrostu (1). Kluczową rolę w procesie neowaskularyzacji siatkówki jaki toczy się w warunkach jej niedotlenienia, odgrywa naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelial growth factor), którego poziom w retinopatii proliferacyjnej jest bardzo wysoki. Znaleziono wiele substancji hamujących czynnik VEGF. Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem monoklonalnych przeciwciał anty-VEGF (1, 3) oraz syntetycznych steroidów (soli sodowej acetonidu triamcynolonu) w postaci iniekcji do ciała szklistego (2). Podejmowane są również próby podawania, w retinopatii proliferacyjnej i w cukrzycowym obrzęku plamki, inhibitora kinazy białkowej C, obniżającego poziom VEFG (1, 3). Podobnie inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę II, powodującą obniżenie czynnika VEGF w ciele szklistym chorych z retinopatią proliferacyjną, bowiem badania wykazały, że angiotensyna II stymuluje produkcję VEGF (1, 4). Długo działające syntetyczne analogi somatostatyny(octreotide) obniżają z kolei stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF – insulin-like growth factor) – wielokrotnie podwyższonego w warunkach retinopatii proliferacyjnej (5). Kontynuowanie powyższych badań i obserwacji klinicznych zwiększy możliwość skutecznego leczenia retinopatii cukrzycowej u pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Czech A., Tatoń J., Bernas M.: Kompendium diabetologii. Via Medica, Gdańsk 2000.
2. Hillson R.: Cukrzyca. Praktyczne zasady opieki. α‑medica press, Bielsko‑Biała 1997.
3. Jasik M., Wierzbicka K., Karnafel W.: Późne powikłania cukrzycy – zapobieganie i leczenie. Nowa Klinika 1999, 6(7), 733‑742.
4. Krentz A. J.: Cukrzyca (red. Sieradzki J.). Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2001.
5. Seaquist E. R.: Mikroangiopatie cukrzycowe. Sposoby postępowania w przypadku retinopatii, nefropatii i neuropatii. Med. Dypl. 1998; 7(5), 79‑86.
6. Sieradzki J.: Postępy w diabetologii. Medycyna Praktyczna 2005; 3(169):165‑174.
7. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia doświadczalna i kliniczna 2004; 4 (supl. E): E28‑E29.
8. Frank R.N.: Diabetic retinopathy, N. Engl. J. Med. 2004, 350:48‑58
9. Martidis A., Duker J.S., Greenberg P.B., Rogers A.H., Puliafito C.A., Reichel E., Baumal C.: Intravitreal triamcinolone for refrectory diabetic macular edema. Opthamology. 2002 May:109(5):920‑927
10. The PKC‑DRS study Group: The effect of ruboxistaurin on visual loss in patients whit moderately severe to very severe nonproliferative diabetic rethinopathy: initial results of the Protein Kinase C beta Inhibitor Diabetic Retinopthy Study (PKC‑DRS) multicenter randomized clinical trial. Diabetes 2005; 54: 2188‑2197
11. Funatsu H., Yamashita H., Nakanishi Y., Hori S.: Angiotensin II and vascular endotherial growth in the vitreous fliud of patients whit proliferative diabetic retinopathy. Br. J. Ophthalmol. 2002 Mar; 86(3)311‑315
12. Gacka M., Adamiec J.: Rola insulinopodobnego czynnika I w rozwoju retinopatii cukrzycowej. Przegl. Lek. 2003.60,588‑592
