Jesteś tu:
 Strona główna
>
Dla lekarzy
>
Diabetologia od A do Z
>
Diagnostyka laboratoryjna nefropatii cukrzycowej
Powrót
Diagnostyka laboratoryjna nefropatii cukrzycowej
Dr n. med. Bogdan Solnica
Katedra Biochemii Klinicznej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków
Kierownik: prof. dr hab. Jerzy W. Naskalsk
Nefropatia cukrzycowa jest przewlekłym procesem obejmującym m.in. uszkodzenie naczyń kłębuszków nerkowych, prowadzącym do nasilającego się białkomoczu, wzrostu ciśnienia tętniczego oraz postępującego upośledzenia funkcji nerek. Powikłanie to występuje u 20–40% chorych na cukrzycę, zarówno typu 1, jak i 2 i w naturalnym przebiegu może prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek. Nefropatia cukrzycowa jest wiodącą przyczyną niewydolności nerek wśród pacjentów poddawanych leczeniu nerkozastępczemu.
Ryzyko wystąpienia nefropatii cukrzycowej można zmniejszyć przez wyrównanie metaboliczne choroby na poziomie prawie normoglikemii. Jeśli powikłanie to wystąpi, jego postęp można zwolnić również poprzez wyrównanie metaboliczne cukrzycy oraz modyfikację diety, kontrolę ciśnienia tętniczego i stosowanie leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora dla angiotensyny II [2]. Te możliwości terapeutyczne narzucają konieczność jak najwcześniejszego wykrywania nefropatii cukrzycowej.
Badania laboratoryjne odgrywają kluczową rolę w diagnostyce nefropatii cukrzycowej, w jej wykrywaniu i monitorowaniu przebiegu. Obejmują one:
  • wykrywanie mikroalbuminurii i późniejszą ocenę postępu białkomoczu
  • ocenę przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate)
  • ocenę ogólnoustrojowych skutków niewydolności nerek, szczególnie w jej schyłkowym okresie.
Nefropatia cukrzycowa jest potwierdzona wówczas, gdy stwierdzamy wydalaną z moczem albuminę w nieprawidłowej, choć jeszcze śladowej ilości. Zjawisko to nosi nazwę mikroalbuminurii i jest definiowane na podstawie współczynnika albumina/kreatynina lub szybkości wydalania albuminy (AER, albumin excretion rate) (tabela 1).
 
 
Zgodnie z rekomendacjami klinicznymi każdy chory na cukrzycę powinien raz w roku być poddany badaniu wydalania albumin z moczem. Uznano je za badanie przesiewowe w kierunku nefropatii cukrzycowej. W przypadku cukrzycy typu 1 badanie to należy wykonywać od 5. roku choroby, a w cukrzycy typu 2 od momentu jej rozpoznania. Ocena albuminurii powinna być w każdym przypadku poprzedzona badaniem ogólnym moczu. Ma ono na celu wykrycie ewentualnego jawnego białkomoczu (dipstick proteinuria) odpowiadającego makroalbuminurii (tabela 1) lub zakażenia dróg moczowych uniemożliwiającego ocenę albuminurii. Wykrycie w ten sposób jawnego białkomoczu wskazuje na bardziej zaawansowane stadium nefropatii z zagrażającą progresją w kierunku niewydolności nerek. Występowanie jawnego białkomoczu może być jednak tak interpretowane tylko wtedy, gdy zostało wykryte przy braku zakażenia dróg moczowych. Jeżeli w ogólnym badaniu moczu zostaną stwierdzone cechy zakażenia dróg moczowych, powinno ono zostać wyleczone, co należy potwierdzić w badaniu kontrolnym przed rozpoczęciem diagnostyki w kierunku nefropatii [2].
Ocenę albuminurii oraz badanie w kierunku mikro- lub makroalbuminurii można przeprowadzić na trzy sposoby:
  • oznaczenie stężenia albuminy i kreatyniny w jednorazowo pobranej próbce moczu i wyliczenie wskaźnika albumina/kreatynina (tabela 1)
  • oznaczenie stężenia albuminy w próbce moczu ze zbiórki 24-godzinnej i wyliczenie szybkości wydalania albuminy (AER) wyrażonej w mg/24 h lub μg/min (tabela 1); w próbce moczu z tej samej zbiórki można oznaczyć stężenie kreatyniny i wykorzystać je do wyliczenia klirensu endogennej kreatyniny
  • oznaczenie stężenia albuminy w próbce moczu ze zbiórki 4-godzinnej, nocnej lub innej o określonym co do minuty czasie i wyliczenie AER w μg/min.
Najlepszym sposobem oceny wydalania albuminy jest pierwszy z wymienionych, ponieważ jest wygodny dla badanej osoby i nie jest obarczony błędami z powodu nieprawidłowo przeprowadzonej zbiórki moczu.
Stwierdzenie w tych badaniach normoalbuminurii jest równoznaczne z ujemnym wynikiem badania w kierunku nefropatii cukrzycowej. Natomiast wykrycie mikroalbuminurii na podstawie wskaźnika albumina/kreatynina lub wartości AER jest wskazaniem do dwukrotnego powtórzenia badania w ciągu 3–6 miesięcy. Uzyskanie przynajmniej dwóch dodatnich wyników w trzech wykonanych badaniach jest podstawą rozpoznania nefropatii cukrzycowej i wdrożenia stosownego postępowania terapeutycznego (ryc. 1). Taka procedura ma zmniejszyć wpływ na ostateczne rozpoznanie nefropatii cukrzycowej znacznej wewnątrzosobniczej zmienności wydalania albuminy [1,2,3].
 

 
Nie ma jednoznacznej opinii co do potrzeby monitorowania nasilenia albuminurii/białkomoczu u chorych z rozpoznaną i leczoną nefropatią cukrzycową. Przyjmuje się, że systematyczne, coroczne badanie pozwala ocenić postęp choroby i reakcję na leczenie, a także ryzyko sercowo-naczyniowe. Podejście to wymaga jednak weryfikacji w badaniach prospektywnych.
Stężenie albuminy w moczu w zakresie normo- i mikroalbuminurii oznacza się metodami immunochemicznymi, najczęściej immunonefelometrycznymi i immunoturbidymetrycznymi. Metody te polegają na ocenie tworzenia przez cząsteczki albuminy kompleksów ze swoistymi przeciwciałami, zwykle monoklonalnymi. Przebieg reakcji antygen‑przeciwciało ocenia się za pomocą różnych technik pomiarowych. Ostatnio zaobserwowano, że część cząsteczek albuminy w moczu chorych na cukrzycę nie wiąże się z przeciwciałami stosowanymi w testach do oceny albuminurii. Występowanie w moczu tej tzw. immunoniereaktywnej albuminy jest powodem zaniżonej oceny wydalania albuminy na podstawie rutynowych pomiarów albuminurii. Potwierdza to słaba korelacja wyników oznaczeń stężenia albuminy w moczu uzyskanych metodami elektroforetycznymi i chromatograficznymi z jednej strony, a immunochemicznymi z drugiej [3]. Obserwacje te nie stały się, jak dotąd, podstawą rekomendacji metodycznych dotyczących oznaczania albuminurii.
Drugim ważnym elementem laboratoryjnej diagnostyki nefropatii cukrzycowej jest ocena przesączania kłębuszkowego (GFR). Zgodnie z zaleceniami klinicznymi ocena GFR powinna być dokonywana raz w roku u wszystkich chorych na cukrzycę, niezależnie od występowania u nich mikroalbuminurii. Zalecenie to oparto na obserwacji, że spadek GFR może wystąpić również u chorych z prawidłowym wydalaniem albuminy. Ograniczenie monitorowania GFR tylko do chorych z rozpoznaną nefropatią cukrzycową zagrażałoby przeoczeniem upośledzenia czynności nerek u chorych z normoalbuminurią [1]. W ocenie GFR zastosowanie znajdują:
  • badanie klirensu endogennej kreatyniny
  • oznaczanie stężenia kreatyniny w osoczu/surowicy krwi
  • wyliczanie GFR ze wzorów wykorzystujących takie dane, jak stężenie kreatyniny, wiek, płeć, masa ciała, rasa i in.
  • oznaczanie stężenia nystatyny C w surowicy/osoczu krwi.
Klirens endogennej kreatyniny pomimo pewnych ograniczeń ciągle jest uważany za „złoty standard” w ocenie GFR. Jest on definiowany jako objętość osocza zawierającego tyle kreatyniny, ile jest wydalane z moczem w jednostce czasu (min). Zakłada się przy tym, że kreatynina obecna w moczu w całości dostała się do niego drogą przesączania kłębuszkowego, nie ulegając ani resorpcji zwrotnej, ani sekrecji kanalikowej. Klirens kreatyniny (Clkr) wymaga przeprowadzenia zbiórki moczu i jest wyliczany wg wzoru: Clkr = VU × Ukr/Pkr
Gdzie: VU – objętość moczu (ml/min); Ukr – stężenie kreatyniny w moczu; Pkr – stężenie kreatyniny w osoczu/surowicy. Clkr jest zwykle przeliczany na standardową powierzchnię ciała i wyrażany w ml/min/1,73 m2.
Podstawowym ograniczeniem stosowania klirensu kreatyniny do oceny przesączania kłębuszkowego jest zwiększanie sekrecji kanalikowej kreatyniny wraz ze spadkiem GFR. W przypadku upośledzonej funkcji nerek wartości klirensu kreatyniny są więc zawyżone. Stężenie kreatyniny oznaczone w osoczu/surowicy krwi wzrasta ze spadkiem GFR. Jest to zależność o charakterze wykładniczym, zgodnie z którą znacznemu początkowemu zmniejszeniu GFR nie towarzyszy istotny wzrost stężenia kreatyniny (ryc. 2).
 
 
Ponadto, na stężenie kreatyniny niezależnie od czynności nerek, wpływa masa mięśniowa badanej osoby. W świetle tych ograniczeń stężenie kreatyniny nie jest wiarygodnym wskaźnikiem GFR.
Stężenie kreatyniny może być natomiast wykorzystane do wyliczenia wartości GFR przy użyciu różnorodnych wzorów empirycznych, uwzględniających również wiek, masę ciała, płeć, rasę i in. Ostatnio zaleca się wyliczanie GFR za pomocą wzoru opracowanego przez Levey’a i wsp. na podstawie danych uzyskanych w badaniu MDRD (Modification of Diet and Renal Disease) [4]:
  • dla stężenia kreatyniny we krwi (Ckr) w mg/dl:
GFR [ml/min/1,73 m2] = 186 × [Ckr]-1,154 × (wiek)-0,203 × 0,742 (dla kobiet)
  • dla stężenia kreatyniny we krwi (Ckr) w μmol/l:
GFR [ml/min/1,73 m2] = 186 × [Ckr/88,4]-1,154 × (wiek)-0,203 × 0,742 (dla kobiet)

Posługiwanie się w wyliczaniu GFR złożonymi czasem wzorami ułatwiają dostępne w sieci tzw. kalkulatory GFR, jak np. na stronie: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm.
W ostatnich latach zainteresowanie jako wskaźnik GFR budzi cystatyna C-drobnocząsteczkowe białko obecne we wszystkich komórkach jądrzastych, uwalniane z komórek ze stałą szybkością, swobodnie przesączane w kłębuszkach, nie podlegające sekrecji kanalikowej, wchłaniane zwrotnie i katabolizowane w komórkach kanalików nerkowych. Stężenie cystatyny C we krwi jest niezależne od masy mięśniowej, natomiast dobrze koreluje z GFR. Zwiększa się już przy spadku GFR do wartości 80–60 ml/min/1,73 m2. Może również służyć do wyliczania GFR z wykorzystaniem wzorów empirycznych.
Oznaczanie GFR służy do oceny postępu choroby (tabela 2) oraz określenia kierunku postępowania. Przy spadku GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m2 należy rozważyć skierowanie chorego do diabetologa mającego doświadczenie w leczeniu nefropatii cukrzycowej, a przy GFR<30 ml/min/1,73 m2 – do nefrologa [1,2].
 

 
Monitorowanie stanu chorego z nefropatią cukrzycową i zaawansowaną/schyłkową niewydolnością nerek wymaga wykonywania wielu badań laboratoryjnych oceniających towarzyszące tej chorobie zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, gospodarki wodno-elektrolitowej i wapniowo-osforanowej, przemian żelaza i układu krwiotwórczego.

Powrót
Do góry
Piśmiennictwo
1. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2007. Diabetes Care. 2007;30:S4‑41
2. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Diabetologia Praktyczna. 2007;8:A1‑A49
3. Naskalski J., Solnica B. Badania laboratoryjne w diagnostyce cukrzycy w: Sieradzki J. (red.) Cukrzyca. Via Medica. Gdańsk 2006:359‑380
4. Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B., Greene T., Rogers N., Roth D. A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation: Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:461‑470

Powrót
Do góryDrukuj
Słowa kluczowe:

przewlekłe powikłania cukrzycy mikroangiopatia nefropatia cukrzycowa cukrzycowa choroba nerek
diabeTECH
DiabetologiaOnline.pl
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi