Leczenie cukrzycy u osób w podeszłym wieku
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u osób w podeszłym wieku
Częstość występowania cukrzycy typu 2 rośnie z wiekiem. W latach 90. oszacowano, że choroba ta występuje u około 20% mężczyzn i 30% kobiet w szóstej i siódmej dekadzie życia [1]. Obecnie uważa się, że częstość występowania cukrzycy w populacji osób po 65. roku życia sięga ponad 40%. Dodatkowo u osób starszych wykazano częste występowanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej odpowiadające kategoriom upośledzonej tolerancji glukozy lub nieprawidłowej glikemii na czczo.
Patogeneza cukrzycy u osób w podeszłym wieku
Wpływ starzenia się na gospodarkę węglowodanową jest złożony. Uważa się, że w starszym wieku najbardziej charakterystyczną nieprawidłowością gospodarki węglowodanowej jest stopniowy wzrost wartości insulinemii na czczo oraz po posiłkach. Sugeruje to, że starzenie jest procesem, któremu towarzyszy rozwój tkankowej insulinooporności. Część badań wskazuje, że kluczowym czynnikiem patogenetycznym odpowiedzialnym za rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest nie samo starzenie, lecz towarzyszący mu stopniowy przyrost wisceralnej tkanki tłuszczowej, który indukuje insulinooporność [2]. Wykazano, że najistotniejszym czynnikiem determinującym insulinooporność jest obwód talii (40% zmienności), nie zaś wiek (10–20% zmienności) [3]. Odmienne wyniki uzyskano w badaniu Baltimore Longitudinal Study of Aging, w którym, pomimo uwzględnienia stopnia otyłości i dystrybucji tkanki tłuszczowej, zaawansowany wiek był niezależnym czynnikiem pogarszającym tolerancję glukozy [4]. Inne analizowane w tym badaniu czynniki to współistniejące choroby przewlekłe, stosowane leki oraz unieruchomienie.
Drugim czynnikiem, którego dysfunkcja odpowiada za rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej w wieku podeszłym, jest zmniejszenie produkcji insuliny. W Baltimore Longitudinal Study of Aging, po uwzględnieniu wpływu otyłości oraz dystrybucji tłuszczu, obserwowano proporcjonalny do wieku spadek stężeń insuliny w odpowiedzi na podanie doustnie glukozy [5]. Obecnie uważa się także, że wraz z wiekiem dochodzi do upośledzenia funkcji komórek β, co przejawia się spadkiem wydzielania insuliny w odpowiedzi na przyrost wartości glikemii [6].
Ogólne wytyczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę w podeszłym wieku
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
W wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zwraca się szczególną uwagę na przewidywany okres przeżycia osób z cukrzycą, gdyż zapobieganie powikłaniom rozwijającym się po kilku lub kilkunastu latach jest w podeszłym wieku mniej istotne. Jeśli więc przewidywany czas przeżycia wynosi ponad 10 lat, zaleca się dążenie do ogólnie przyjętych celów leczenia cukrzycy, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi populacji w młodszym wieku. Należy więc dążyć do zmniejszenia objawów hiperglikemii, przy jednoczesnym zapobieganiu epizodom niedocukrzeń. Istotne jest wzbudzanie u pacjentów i opiekunów pozytywnego nastawienia do choroby. W wyborze leków hipoglikemizujących należy uwzględnić specyfikę stanu klinicznego pacjentów. W zaleceniach podkreślono także niezmiernie ważną rolę edukacji.
Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego
W zaleceniach ADA podkreślono, że osoby w podeszłym wieku chorujące na cukrzycę to bardzo niejednorodna grupa pacjentów, którzy wymagać mogą różnorodnego postępowania. Wytyczne kładą nacisk na intensywniejsze leczenie osób obciążonych większym ryzykiem powikłań, a które mogą odnieść największe korzyści w postaci wydłużenia przewidywanego czasu życia. Podobne postępowanie zaleca się u osób aktywnych, bez zaburzeń funkcji poznawczych. Cele terapii nie odbiegają wówczas od celów ustalonych dla populacji w młodszym wieku. Zalecenia podkreślają pozytywny wpływ dogłębnej edukacji pacjentów w starszym wieku, przede wszystkim w zakresie właściwego stosowania leków, samokontroli i rozpoznawania powikłań. Dysponujemy niezbitymi dowodami, że takie postępowanie w znaczący sposób poprawia kontrolę metaboliczną. Wykazano, że chorzy w podeszłym wieku odnoszą większe korzyści z właściwej kontroli wszystkich współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, aniżeli tylko z wyrównania glikemii; największe z obniżenia ciśnienia, słabiej udokumentowane są korzyści płynące z leczenia hipolipemizującego oraz stosowania aspiryny.
U pacjentów ze współistniejącymi zaawansowanymi powikłaniami, ze schorzeniami niosącymi obawy co do przewidywanego czasu życia, z zaburzeniami funkcji poznawczych bądź z inwalidztwem ruchowym, cele terapii mogą być mniej intensywne. Trzeba tu rozważyć korzyści ze zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego z jednej strony, z drugiej zaś uwzględnić zagrożenie poważnymi powikłaniami, w tym zagrażającą życiu hipoglikemią. Wytyczne amerykańskie rekomendują stosowanie w leczeniu cukrzycy wszystkich grup leków hipoglikemizujących, jednak kładą nacisk na określenie przeciwwskazań, precyzyjne ustalenie dawkowania leków i monitorowanie objawów niepożądanych. Początkowo leki powinny być stosowane w najmniejszych dawkach, aby można je zwiększać stopniowo aż do osiągnięcia celów terapii bądź wystąpienia działań niepożądanych.
Leczenie dietą
W podeszłym wieku nie obserwuje się, typowej dla młodszych pacjentów, prostej zależności pomiędzy aktualnym spożyciem kalorii a stopniem otyłości [7]. Często osoby w podeszłym wieku cierpią na otyłość lub tylko brzuszną dystrybucję tkanki tłuszczowej na skutek niewłaściwego sposobu odżywiania, praktykowanego od młodości, dlatego też Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nie proponuje osobom w podeszłym wieku szczególnych zaleceń dietetycznych.W wytycznych znalazło się wręcz stwierdzenie, że leczenie dietetyczne jest mało skuteczne ze względu na utrwalone nawyki żywieniowe. Brak jest również jednoznacznych dowodów, że redukcja masy ciała u osób w wieku podeszłym chorujących na cukrzycę z towarzyszącą otyłością skutkuje wydłużeniem życia. Dlatego też zalecenia dla pacjentów po 70. roku życia mówią jedynie o utrzymaniu dotychczasowej masy ciała [8].
Aktywność fizyczna
Udowodniono, że u osób w starszym wieku umiarkowana aktywność fizyczna istotnie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, nawet jeśli nie towarzyszy jej istotny spadek masy ciała [9]. Dlatego też Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wskazują na pożyteczny wpływ ćwiczeń aerobowych na świeżym powietrzu (bez ćwiczeń napinających i wstrzymywania oddechu), charakteryzujących się powolnym początkiem i zakończeniem. Należy bezwzględnie unikać urazów.
Leczenie farmakologiczne
Pochodne sulfonylomocznika
Są uważane za lek z wyboru u pacjentów z cukrzycą typu 2 i z prawidłową masą ciała. Obecnie sięgamy chętnie po leki II i III generacji, takie jak glibenklamid, glipizyd, gliklazyd i glimepiryd, które są obarczone niższym ryzykiem działań niepożądanych.
Glinidy
Mogą być dobrym rozwiązaniem u pacjentów w podeszłym wieku, ze względu na przyjmowanie „wraz z pierwszym kęsem” jedzenia i w związku z tym możliwość ominięcia posiłku bądź dostosowania jego pory. Jednak ta terapia jest bardzo kosztowna.
Biguanidy
Są szeroko stosowane w cukrzycy typu 2 u pacjentów otyłych, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z innymi lekami. Najczęstszemu działaniu niepożądanemu metforminy, jakim są nudności i biegunka, można zapobiec rozpoczynając terapię od dawki 500 mg z głównym posiłkiem, stopniowo zwiększając ją do dawki skutecznej. Metformina może być użytecznym lekiem u chorych w podeszłym wieku, jeśli uwzględni się przeciwwskazania: niewydolność serca, nerek, wątroby, odwodnienie oraz zły stan odżywienia. Jeszcze niedawno nieprzekraczalną granicą stosowania metforminy był 75. rok życia. Takie stanowisko zajmuje również Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Niektórzy zagraniczni autorzy dopuszczają stosowanie biguanidów nawet u pacjentów po 80. roku życia, nieobarczonych innymi przewlekłymi schorzeniami. Postępowanie takie wymaga oceny profilu bezpieczeństwa pacjentów, w tym bezwzględnie oznaczenia klirensu kreatyniny.
Tiazolidinediony
Te leki również mogą być stosowane u osób w podeszłym wieku. Ich głównym mechanizmem działania jest poprawa insulinowrażliwości poprzez wpływ na receptory jądrowe PPAR-γ. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca szczególną ostrożność, gdy stosuje się je u pacjentów w podeszłym wieku. Przeciwwskazaniem do ich stosowania jest niewydolność serca oraz nieprawidłowa funkcja wątroby, zaś poważnym ograniczeniem pozostaje ich wysoki koszt.
Inhibitory α-glukozydazy
Leki te zmniejszają wchłanianie węglowodanów po posiłkach, co obniża glikemię poposiłkową. Chętnie stosujemy je u osób w podeszłym wieku z wysoką glikemią postprandialną. Najczęstszym działaniem niepożądanym, także u osób w podeszłym wieku, są wzdęcia i biegunka. Można temu zapobiec rozpoczynając terapię od dawki 25 mg do posiłku, stopniowo zwiększając ją do dawki maksymalnej (u pacjentów w podeszłym wieku dawka nie może przekraczać 150 mg).
Insulina
Ponieważ cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą, stosowanie insuliny w celu utrzymania dobrej kontroli glikemii u osób w podeszłym wieku może być nieuchronną koniecznością związaną z rozwojem choroby i współistniejącymi powikłaniami. Zasady insulinoterapii u osób w podeszłym wieku zasadniczo nie odbiegają od wytycznych dotyczących młodszych pacjentów. Insulina może być stosowana w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bądź też w monoterapii. Pierwszy model stosujemy najczęściej po stwierdzeniu zbyt wysokiej glikemii na czczo, zalecając jedną dawkę insuliny o pośrednim lub długim czasie działania (w tym długo działające analogi insuliny) wieczorem. W monoterapii najczęściej wykorzystuje się gotowe mieszanki insulin krótko działających i o pośrednim czasie działania. Należy również zwrócić uwagę na zmiany dawek insuliny, jako że u osób w podeszłym wieku nie powinny być częstsze niż co 3 dni. Osoby w podeszłym wieku mogą mieć trudności z samodzielnym podawaniem insuliny, zarówno z powodu niesprawności fizycznej lub intelektualnej, jak i braku dostatecznych umiejętności. Należy wtedy intensywniej szkolić pacjentów i wybierać proste w obsłudze wstrzykiwacze.
Hipoglikemia u chorych na cukrzycę w podeszłym wieku
Hipoglikemia jest najczęstszym metabolicznym działaniem niepożądanym u osób z cukrzycą w podeszłym wieku i de facto pozostaje podstawowym czynnikiem ograniczającym intensyfikację terapii cukrzycy w tej populacji pacjentów. Najczęstsze czynniki ryzyka wystąpienia hipoglikemii to: zaawansowany wiek, politerapia, niedawna hospitalizacja, stosowanie pochodnych sulfonylomocznika (szczególnie starszych generacji) i/lub insuliny, niedożywienie, choroba współistniejąca (przewlekła choroba nerek, wątroby lub układu sercowo-naczyniowego), nadmierny wysiłek fizyczny, spożywanie alkoholu, zaburzenia hormonalne (np. niedoczynność tarczycy), stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych (nieselektywnych β‑adrenolityków), brak fizjologicznej przeciwregulacji hormonalnej oraz nieświadomość hipoglikemii. Główne czynniki ryzyka hipoglikemii związanej ze stosowaniem pochodnych sulfonylomocznika to: duża dawka leku, zaawansowany wiek i pominięcie posiłku. Trzeba też pamiętać o możliwym wpływie leków nasilających działanie pochodnych sulfonylomocznika, takich jak salicylany, sulfonamidy, pochodne dikumarolu, inhibitory MAO, allopurinol. U osób w podeszłym wieku wystąpienie hipoglikemii w trakcie leczenia pochodnymi sulfonylomocznika wymaga przedłużonej 2–3-dniowej obserwacji [10]. U osób w podeszłym wieku stosujących insulinę najczęstsze przyczyny, a jednocześnie czynniki ryzyka wystąpienia epizodu hipoglikemii, to błędy w dawkowaniu insuliny (zbyt duża dawka, niewłaściwy czas w stosunku do posiłku, niewłaściwy typ insuliny), zbyt mała podaż glukozy (ominięcie posiłku, poszczenie, gastropareza powodująca opóźnioną absorpcję glukozy), wzrost insulinowrażliwości (schudnięcie, nadmierna aktywność fizyczna) oraz zmiana farmakokinetyki (niewydolność nerek, wstrzykiwanie insuliny w niewłaściwe miejsce).
Trudności w rozpoznawaniu cukrzycy i hiperglikemii u osób w podeszłym wieku
U osób starszych, częściej niż w innych grupach wiekowych, cukrzyca pozostaje nierozpoznana [11]. Jak pokazują dane z piśmiennictwa [12], odsetek osób, u których nie rozpoznano cukrzycy, wynosił odpowiednio 0,9% w grupie wiekowej 20–44 lata i aż 9,4% w grupie wiekowej 66–74 lata. Dlatego też wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego kładą szczególny nacisk na dążenie do właściwego rozpoznawania hiperglikemii u osób w podeszłym wieku (tabela 1) [13].
Podsumowanie
Populacja w starszym wieku charakteryzuje się występowaniem zaburzeń metabolicznych, na które składają się: brzuszna lokalizacja tkanki tłuszczowej, insulinooporność, upośledzenie wydzielania insuliny, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Wielokierunkowe leczenie cukrzycy u osób w podeszłym wieku, uwzględniające edukację, zmianę stylu życia, właściwy dobór leków, pozwala zmniejszyć śmiertelność, częstość i nasilenie powikłań tej choroby, a także poprawić sprawność oraz zwiększyć samodzielność chorych, co istotnie wpływa na jakość życia pacjentów oraz ogranicza koszty społeczne choroby.
Piśmiennictwo
1. Weingard D.L., Sinsheimer P., Barrett-connor E.L., Mc. Phillip J.B. Community-based study of prevalence of NIDDM in older adults. Diabetes Care 1990; 13 (supl. 2): 3‑8
2. Imbealt P., Prins J.B., Stolic M., Russem A.W., O’Moore-Sulivan T., Despres J.P. Aging per se does not influence glucose homeostasis: in vivo and in vitro evidence. Diabetes 2003; 26: 480‑484
3. Kohrt W.M., Kirwan J.P., Staten M.A., Bourey R.E., King D.S. Holloszy J.O. Insulin resistance in aging is related to abdominal obesity. Diabetes 1993; 42: 273‑281
4. Shimokata H., Muller D.C., Fleg J.L., Sorkin J., Ziemba A.W., Andres R. Age as independent determinant of glucose tolerance. Diabetes. 1991; 40: 44‑51.
5. Muller D.C., Elahi D., Tobin J.D., Andres R. Insulin response during the oral glucose tolerance test: the role of age, sex, body fat and the pattern of fat distribution. Aging (Milano). 1996; 8:13‑21
6. Jones C.N.O., Pei D., Sturis J., Polonsky K.S., Chen YD-I., Reaven G.M. Identification of an age-related defect in glucose-stimulated insulin secretion in non-diabetic women. Endocrinol & Metab 1997; 4: 193‑200
7. Gatto M.R.A., Inelmen E.M., Ferrari S., Jimenez G.F., Bismini P.L., Enzi G. Nutrients intake in elderly. Age and Nutrition 1995; 6: 16‑24
8. The Expert Subcommittee on the use and interpretation of anthropometry in the elderly. Uses and interpretation of anthropometry in the elderly for the assessment of physical status report to the Nutrition Unit of the World Health Organization. J. Nutr. Health Aging 1998; 2:5‑17
9. Barlow C.E., Kohl H.W., Gibbons L.W., Blair S.N. Physical fitness, mortality and obesity. Int J Obes 1995; 19:S41‑S44
10. Graal M.B., Wolffenbuttel. The use of sulphonyleas in the elderly. Drugs Aging 1999, 15, 471‑481
11. Reaven G.M., Reaven E.P. Age, glucose intolerance, and insulin-dependent diabetes mellitus. J. Am. Geriatr. Soc. 1985; 33: 286‑290
12. Harris M.I., Hadden W.C., Knowler W.C., Bennet P.H. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in US population aged 20‑74yr. Diabetes 1987; 36:523‑534
13. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Med. Prakt. 2006, 3, 111-171
