Obawy przed rozpoczęciem insulinoterapii
Insulinoterapia jest niezbędna
przeciętnie u około 20% wszystkich chorych na cukrzycę. Połowę stanowią
wszyscy chorzy na cukrzycę typu 1, a pozostała część przypada na cukrzycę
typu 2. U tych chorych leczenie dietą i lekami doustnymi nie przynosi
efektu. Dotyczy to co 10. pacjenta w tej grupie chorych [1]. Przyjmuje
się, że co 5 lat około jedna trzecia chorych na cukrzycę leczonych lekami
doustnymi wymaga zmiany kuracji na insulinę. Wynika to z dążenia do
normoglikemii. W wielu badaniach klinicznych z grupami kontrolnymi
wykazano bowiem, że osiągnięcie docelowych wartości glikemii jest skuteczną
metodą zmniejszania ryzyka odległych powikłań o charakterze mikroangiopatii
i neuropatii. Wykazano także tendencję do zmniejszania się częstotliwości
powikłań makronaczyniowych. Ta obserwacja dotyczy zarówno chorych na cukrzycę
typu 1 (badania DCCT [2], Stockholm Diabetes Intervention Group [3]),
jak i na cukrzycę typu 2 (badania UKPDS [4], Kumamoto Study [5]).
Również dane
z badania EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions) podkreślają
znaczenie wczesnej interwencji w celu intensywnego obniżenia glikemii.
W badaniu EDIC już od 7 lat obserwuje się kohortę z badania DCCT.
Stwierdzono, że u osób intensywnie leczonych w ramach badania DDCT
znacznie zmniejszyło się ryzyko nefropatii i retinopatii w porównaniu
z osobami leczonymi w sposób konwencjonalny. Tak więc korzyści
z intensywnego leczenia utrzymują się dłużej [6].
W 2001 roku
w 13 rozwiniętych krajach świata przeprowadzono badanie zatytułowane Diabetes
Attitudes, Wishes and Needs – DAWN [7, 8] (Postawy, Życzenia
i Potrzeby związane z Cukrzycą), w którym uczestniczyło ponad
5000 chorych na cukrzycę, z czego u dwóch trzecich rozpoznano
cukrzycę typu 2.
W badaniu ustalono:
- 58% chorych obawiało się rozpoczęcia insulinoterapii (w Polsce 75%)
- 50% pacjentów przeżywało insulinoterapię jako porażkę
- 40% lekarzy odkłada rozpoczęcie insulinoterapii do ostatniej chwili, pomimo oczywistych wskazań
- 64% lekarzy straszy pacjentów insulinoterapią jako konsekwencją niestosowania się do zaleceń (w Polsce 86%).
Propozycja rzucona w czasie wizyty
lekarskiej, że powinniśmy już włączyć insulinę, wywołuje u większości
pacjentów opór i niechęć do tej formy terapii.
Na podstawie
obserwacji własnych możemy stwierdzić, że jedynie 5–10% pacjentów wychodzi
naprzeciw tej propozycji, a nawet sami tę propozycję wysuwają.
Jakie obawy mają pacjenci przed rozpoczęciem
leczenia insuliną? Analizę taką przeprowadziła Funell i wsp. w 2007
roku [9, 10]. Najczęściej wymieniane obawy:
- lęk przed igłą oraz bólem związanym z iniekcjami
- lęk przed niedocukrzeniem
- obawa przed przyrostem masy ciała
- obawa przed utratą niezależności i wolności
- niechęć zmiany dotychczasowego stylu życia wynikająca z uciążliwości i kłopotów związanych z iniekcjami
- poczucie pogorszenia stanu zdrowia
- przeświadczenie, że insulinoterapia czyni cukrzycę „poważniejszą” i „gorszą” chorobą.
Insulinoterapia bywa także
traktowana jako osobista porażka, która może się wiązać z rozwojem
powikłań. Badane osoby obawiały się również znacznych kosztów tej terapii.
W terminologii
klinicznej pojawił się nawet termin opisujący obawę przed leczeniem insuliną
jako psychiczną oporność na insulinę (PIR, ang. psychological insulin
resistance) [11].
Z
praktyki lekarskiej jednoznacznie wynika, że jest to prawdziwy problem.
W UKPDS randomizowano pacjentów z cukrzycą typu 2 do insulinoterapii.
Okazało się, że 27% pacjentów odmówiło leczenia. Wcześniejszy raport
z badania DAWN wskazywał, że większość (58%) pacjentów nie stosuje
insuliny, bojąc się tego leku. Nawet 24,7% nigdy nieleczonych insuliną
pacjentów odmówiło jej przyjmowania, także wtedy, gdy została przepisana [12,
13]. Dokładna analiza wyników wykazała, że Latynosi o wiele częściej odmawiali
leczenia insuliną niż biali nie‑Latynosi (56% vs 21,5%) [14].
Problem
psychicznego oporu przed insuliną u chorych na cukrzycę typu 2 dotyczy nie
tylko osób, które rozpoczynają insulinoterapię, ale również tych,
u których to leczenie trzeba zintensyfikować. Pacjenci z cukrzycą
typu 2 często unikają rozpoczęcia insulinoterapii i w wielu
przypadkach odkładają tę decyzję na nieokreślony czas. Oczywiście takie
zachowania prowadzą do przewlekłej podwyższonej glikemii. Tym samym wzrasta
ryzyko odległych powikłań.
Problem psychicznego oporu przed insuliną
wydaje się powszechny. Dlaczego tylu pacjentów ma awersję do terapii insuliną?
Na podstawie analizy licznych badań można wyróżnić kilka głównych przyczyn:
- Rozpoczęcie terapii insuliną jest często postrzegane jako utrata kontroli nad własnym życiem [7,11–13]; 61,4% pacjentów pytanych o przyczynę odrzucenia terapii twierdzi, że rozpoczętej insulinoterapii nie można nigdy przerwać, gdyż insulina uzależnia [9], a 50,6% [12] twierdzi, że insulinoterapia stwarza ograniczenia w życiu, konieczność dostosowywania posiłków, brak elastyczności, spontaniczności, utrudnienia w podróżowaniu.
- Terapia insuliną wywołuje skrępowanie i stygmatyzację w społeczeństwie, niekomfortową sytuację, gdy czasami konieczne są iniekcje w miejscach publicznych, bądź działania w warunkach hipo- lub hiperglikemii [11].
- Z powodu niskiej oceny własnej skuteczności [13, 14] w prowadzeniu insulinoterapii, 40–50% pacjentów nie czuje się na siłach, żeby samemu aplikować insulinę, decydować o dawce i czasie podania.
- 50% pacjentów włączenie insuliny traktuje jako osobistą porażkę [11–13]. Insulina postrzegana jest jako kara za nieprawidłową kontrolę cukrzycy.
- Włączenie insuliny pacjenci traktują jako sygnał pogorszenia własnego stanu [11–14]. Dla wielu pacjentów choroba nagle staje się bardziej poważna i niebezpieczna.
- Ponad 50% pacjentów obawia się iniekcji [9, 13, 16]. Zapewne to główny, być może najbardziej istotny powód oporu przed insuliną (PIR). Prawdziwa fobia przed ukłuciem jest rzadka, szacowana na 0,2–1,3% populacji osób z cukrzycą [15].
- Przekonanie o braku pozytywnego działania insuliny [6, 9]. Mniej niż 10% wierzy, że insulina może zapewnić dobrą kontrolę glikemii, dodawać energii, poprawić zdrowie. Rozpowszechniony jest pogląd, że insulinoterapia to negatywna i szkodliwa interwencja. Wielu pacjentów koncentruje się na tym, że insulina jest przyczyną przyrostu masy ciała i późniejszych problemów zdrowotnych. Uważają oni, że to powód powstawania powikłań, a nawet śmierci.
Istnieją również bariery wśród lekarzy
i one są na pewno ważnymi przyczynami odwlekania decyzji o wprowadzeniu
insulinoterapii. Elementem tego oporu staje się przekonanie, że leczenie
insuliną jest zbyt trudne, obciążone ryzykiem hipoglikemii i przyrostem
masy ciała, a edukacja zbyt czasochłonna, wymagająca wydłużenia czasu
wizyt, zwiększenia częstotliwości spotkań i dodatkowej edukacji pacjenta.
Badania sugerują, że dopiero stężenie HbA1c>9% zmusza do działań mających na celu
obniżenie glikemii [16]. Ponadto odwlekanie decyzji o włączeniu insuliny wynika
po prostu z braku właściwej edukacji na temat insulinoterapii, która jest
czynnikiem sprawczym wyrównania cukrzycy, a tym samym oddala wystąpienie
powikłań narządowych [17, 18].
Jak postępować
aby zmniejszyć powszechną niechęć do insuliny? Odpowiedź jest jedna. Od
początku edukować pacjentów, aby zrozumieli swoją chorobę jako postępującą
i zrozumieli też, że leczenie jej się zmienia. Zawsze jednak istnieje
jeden niezawodny lek obniżający glikemię – to właśnie insulina.
Piśmiennictwo
1.
Tatoń J. Diabetologia tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001:268
2. The DCCT Research Group: The effect of
intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term
complications in insulin dependent diabetes mellitus: the Diabetes Control and
Complications Trial. N. Engl. J. Med. 1993;329:978‑986
3. Reichard P. i wsp. The effect of long-term
intensified insulin treatment on the development of microvascular complications
of diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1993;329:304‑309
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group:
Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complication in patient with type 2
diabetes. Lancet
1998;352:854‑865
5.
Ohkubo Y. i wsp. Intensive insulin therapy prevents the
progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with
NIDDM: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res. Clin. Pract.
1995;28:103‑117
6.Writing Team for the DCCT/EDIC Research
Group: Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type
1diabetes mellitus. JAMA 2002;287:2563‑2569
7.
Badanie DAWN w opracowaniu Funell M.M. Diabetologia po Dyplomie 2007;4(1):42‑43
8.
Konferencja szkoleniowa w ramach Narodowego Programu Wsparcia Osób z Cukrzycą:
Medyczne i psychologiczne metody intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2. 2004
9. Funell M.M. Overcoming Barrier to the
Initiation of Insulin Therapy. Clinical Diabetes 2007;25:36‑38
10. Funell M.M. i wsp. Self- Management Support
for Insulin Therapy in Type 2 Diabetes. The Diabetes Educator. 2004;30:274
11. Korytkowski M. When oral agent fail:
practical barriers to starting insulin. International Journal of Obesity
2002;26(suppl.3):18‑24
12. Polonsky W.H. Why do patient resist insulin
therapy.Diabetes. 2003;52:A417
13. Polonsky W.H. What's So Tough About Taking
Insulin? Adressing the Problem of Psychological Insulin Resisten in Type 2
Diabetes. Clinical Diabetes. 2004;22:147‑150
14. Hunt L.M. NIDDM patient’s fears and hopes
about insulin therapy. The basic of patient reluctance. Diabetes Care. 1997;20:292‑298
15.Kokoszka
A. Igłofobia oraz obawy przed zastrzykami u chorych na cukrzycę. Diabetologia
na co dzień. 2008;1(10):20‑22
16. Brown J.B. Slow response to loss of
glicemic control in type 2 diabetes mellitus. Am. J.
Manag. Care. 2003;9:213‑217
17. Hirsh J.B. i wsp. Metody insulinoterapii w
podstawowej opiece zdrowotnej. Diabetologia po Dyplomie 2005;2:(3):43‑51
18.Stanowisko PTD. Zalecenia kliniczne dotyczące
postępowania u chorych na cukrzycę 2008 Diabetologia Praktyczna. 2008;9(supl.A)
