Jesteś tu:
>
>
>
Hiperglikemia jako kluczowy czynnik ryzyka powikłań cukrzycy
Hiperglikemia jako kluczowy czynnik ryzyka powikłań cukrzycy
Dr n. med. Ewa Janeczko-Sosnowska
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
Hiperglikemia jest podstawowym zaburzeniem metabolicznym we wszystkich typach cukrzycy. Wywołuje wiele nieprawidłowości i procesów patologicznych doprowadzających do postępującego czynnościowego i morfologicznego uszkodzenia komórek, tkanek i narządów (ryc.1).
 


Hiperglikemia zwiększa ryzyko:
  • ostrych powikłań cukrzycy,
  • przewlekłych powikłań cukrzycy,
  • zaburzeń poznawczych u chorych na cukrzycę typu 2 w podeszłym wieku,
  • niektórych nowotworów.
 
Nie tyko wielkość hiperglikemii, ale i szybkość jej narastania, czas trwania, predyspozycje genetyczne oraz wpływ innych czynników ryzyka determinują wystąpienie i rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy. W wielu badaniach udowodniono sprawczą rolę hiperglikemii w patogenezie powikłań naczyniowych i neurologicznych cukrzycy (ryc. 2).


 
Wyniki wielu badań wskazują, że hiperglikemia, głównie poposiłkowa, jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań typu makroangiopatii, odpowiedzialnych za zwiększoną umieralność chorych na cukrzycę. Ok. 70-80% chorych na cukrzycę umiera z powodu chorób układu krążenia, najpoważniejszego przewlekłego powikłania cukrzycy. W badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) oceniano wpływ wyrównania metabolicznego na ryzyko i rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy u chorych na cukrzycę typu 2, a w Diabetes Complications Control Trial (DCCT) – u chorych na cukrzycę typu 1. Wykazano, że obniżenie stężenia HbA1c spowodowało zmniejszenie ryzyka umieralności ogólnej oraz przewlekłych powikłań: mikro-, makroangiopatii i neuropatii.
Leczenie hiperglikemii odgrywa fundamentalną rolę w eliminowaniu objawów klinicznych cukrzycy, wydłużaniu i poprawie jakości życia chorych oraz zmniejszaniu ryzyka i opóźnianiu progresji przewlekłych powikłań. Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia hiperglikemii, aby zapobiec wystąpieniu przewlekłych powikłań. Już w okresie przedcukrzycowym (ang. prediabetes), a więc u chorych z nieprawidłową glikemią na czczo lub z nieprawidłową tolerancją glukozy, należy zastosować dietę cukrzycową oraz wdrożyć działania behawioralne w celu szybkiej i długotrwałej normalizacji glikemii. Hiperglikemia, która nie wywołuje objawów klinicznych, jest często lekceważona przez chorych. Dlatego też w terapii tej grupy chorych należy uwzględnić edukację i reedukację. U chorych z rozpoznaną cukrzycą do postępowania behawioralnego dołącza się farmakoterapię, konieczną do wyrównania glikemii, które musi być szybkie z uwagi na tzw. „pamięć hiperglikemii”, zjawisko polegające na utrzymywaniu się toksycznego wpływu hiperglikemii na tkanki i narządy nawet po jej wyrównaniu (ryc. 3). Na podstawie wyników wielu badań, eksperci opracowują zalecenia dotyczące docelowych wartości glikemii, jakie należy osiągnąć w leczeniu cukrzycy. Dąży się do utrzymania stężeń glukozy we krwi porównywalnych z wartościami notowanymi u osób bez cukrzycy.
Ocenę wyrównania glikemii opiera się na monitorowaniu:
  • stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c),
  • glikemii na czczo, 2 godz. po posiłku oraz w porze nocnej,
  • glikozurii.

Stężenie HbA1c odzwierciedla średnią glikemię w okresie ok. 3 miesięcy przed badaniem. U osób bez cukrzycy nie przekracza ono 6,1%. Celem leczenia cukrzycy – według zaleceń American Diabetes Association (ADA) – jest osiągnięcie stężenia HbA1c poniżej 7,0%, a według zaleceń International Diabetes Federation (IDF), obowiązujących w Unii Europejskiej – poniżej 6,5%. Ocenia się, że ponad 60% chorych na cukrzycę w Europie nie osiąga zalecanych celów terapeutycznych. Podwyższone stężenie HbA1c utrzymujące się w trakcie leczenia powinno skłonić do znalezienia i wyeliminowania przyczyn niewyrównania metabolicznego lub do intensy
kacji bądź zmiany sposobu terapii. Celem takiego postępowania jest osiągnięcie i utrzymanie wartości optymalnych dla danego chorego.
 


Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) następująco określa cele leczenia cukrzycy:
  • wyrównanie zaburzeń węglowodanowych,
  • wyrównanie zaburzeń lipidowych,
  • normalizacja ciśnienia tętniczego.

Według „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę” ogłoszonych przez PTD w 2008 roku:
  • glikemia na czczo (oznaczona w osoczu krwi żylnej i w samokontroli) powinna wynosić 70-110 mg/dl, (3,8-6,1 mmol/l),
  • glikemia poposiłkowa (oznaczana w samokontroli) nie powinna przekraczać 135 mg/dl (7,5 mmol/l),
  • stężenie HbA1c powinno wynosić ≤6,5%, a u chorych dobrze wyedukowanych, z niskim ryzykiem hipoglikemii, oraz w grupie chorych, u których konieczne jest osiągnięcie normoglikemii, zaleca się dążenie do wartości <6,1%.
 
PTD zaleca osiągnięcie wszystkich celów terapeutycznych. Wymaga to umiejętnego zaplanowania i zdyscyplinowanego realizowania wyznaczonych celów terapeutycznych w sposób indywidualny dla każdego chorego. Osiągnięcie normoglikemii lub zbliżenie się do normoglikemii, z jednej strony zmniejsza ryzyko rozwoju i progresji przewlekłych powikłań cukrzycy, z drugiej zaś zwiększa ryzyko hipoglikemii. Dlatego też, szczególnie u osób w wieku podeszłym lub u chorych słabiej wyedukowanych, należy rozważyć dobór leczenia możliwego do przeprowadzenia i pozwalającego osiągnąć wyrównanie metaboliczne w sposób minimalizujący ryzyko hipoglikemii. U chorych, których spodziewany czas życia jest krótszy niż 10 lat, zaleca się złagodzenie celów terapeutycznych, aby nie pogorszyć jakości życia.
W ostatnich latach zwraca się coraz większą uwagę na problem hiperglikemii poposiłkowej. De niuje się ją jako stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej w 2 godz. po posiłku powyżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Wykazano jej ścisły związek z angiopatią nie tylko u chorych na cukrzycę, ale także u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy. Coraz więcej danych świadczy o korelacji pomiędzy hiperglikemią poposiłkową a biochemicznymi i morfologicznymi wykładnikami angiopatii cukrzycowej. Uważa się, że do najważniejszych przyczyn uszkodzenia śródbłonka naczyń w przebiegu hiperglikemii należą stres oksydacyjny i stan zapalny. Wyniki badań wskazują, że hiperglikemia poposiłkowa stanowi niezależny czynnik ryzyka makroangiopatii, zwiększa ryzyko retinopatii oraz zmniejsza perfuzję mięśnia serca. Odgrywa ona szczególne znaczenie w patogenezie przewlekłych powikłań u chorych na cukrzycę typu 2. W cukrzycy tego typu stwierdza się postępujące upośledzenie wydzielania insuliny przez komórki β wysp trzustki oraz insulinooporność. Oba te procesy generują przewlekłą hiperglikemię. Jest ona obecna zanim cukrzyca typu 2 ujawni się klinicznie. Początkowym zaburzeniem jest upośledzenie pierwszej fazy wydzielania insuliny. U osób bez cukrzycy glikemia w 2 godz. po posiłku nie przekracza 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Na podstawie oceny glikemii w 2 godz. po doustnym podaniu 75 g glukozy (doustny test tolerancji glukozy) można rozpoznać hiperglikemię będącą skutkiem nieprawidłowej odpowiedzi komórek β na bodziec pokarmowy. Wartości 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) deniowane są jako nieprawidłowa tolerancja glukozy. Jest to etap pośredni pomiędzy prawidłową tolerancją glukozy a cukrzycą i wymaga rozpoczęcia postępowania terapeutycznego, w celu zapobieżenia lub opóźnienia cukrzycy typu 2 oraz prewencji przewlekłych powikłań.
Badania epidemiologiczne wykazują, że hiperglikemia poposiłkowa występuje często zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i 2. Jej rozpoznanie i leczenie jest niezwykle ważne, gdyż obserwowana jest również u chorych z prawidłowym stężeniem HbA1c. Znaczenie glikemii poposiłkowej w ogólnym bilansie glikemii wzrasta wraz ze spadkiem stężenia HbA1c. Wykazano, że u chorych ze stężeniem HbA1c >9,3% wielkość tego wskaźnika w 40% wynika z wartości glikemii poposiłkowej, a u chorych ze stężeniem HbA1c <7,3% w ok. 70%. Osiągnięcie zalecanych wartości jedynie w zakresie glikemii na czczo przy współistniejącej hiperglikemii poposiłkowej z reguły uniemożliwia obniżenie stężenia HbA1c poniżej 7,0%. Z danych tych wynika, że u chorych, u których osiąga się zbliżoną do normy glikemię na czczo, może występować podwyższona glikemia poposiłkowa. Aby podjąć odpowiednie działania terapeutyczne, konieczne jest zatem kontrolowanie nie tylko glikemii na czczo, ale także glikemii poposiłkowej.
Wyniki wielu badań porównujących leczenie mające na celu obniżenie glikemii poposiłkowej z leczeniem hiperglikemii na czczo potwierdzają, że postępowanie to wiąże się ze stosunkowo niskim ryzykiem hipoglikemii.
Leczenie hiperglikemii poposiłkowej obejmuje:
  • leczenie niefarmakologiczne
    • regularne spożywanie posiłków o niskim indeksie glikemicznym, z dużą zawartością błonnika, co pozwala na wolne trawienie i wchłanianie glukozy, a więc zmniejsza hiperglikemię poposiłkową,
    • systematyczny wysiłek zyczny wspomagający osiągnięcie i utrzymanie należnej masy ciała;
  • leczenie farmakologiczne
    • inhibitory α-glukozydazy,
    • glinidy,
    • analogi amyliny,
    • analogi peptydu glukagonopodobnego typu 1,
    • inhibitory dipeptydylopeptydazy IV,
    • szybko działające analogi insuliny.
 
Rozpoznawanie i leczenie hiperglikemii poposiłkowej wydaje się niezbędne, gdyż jej kluczowa rola w powstawaniu i rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy nie podlega dyskusji.

Piśmiennictwo
1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2008. Diabetologia Praktyczna 2008;9 (supl. A)
2. International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose. http://www.idf.org
3. International Diabetes Federation. IDF Task Force on Clinical Guidelines. Global guideline for type 2 diabetes. http://www.idf.org
4. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2007: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):S4-S41
5. Marfella R., Quagliaro L., Nappo F. et al. Acute hyperglycemia induces an oxidative stress in healthy subjects. J Clin Invest 2001;108:635-636
6. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986
7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853
8. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-412
9. Stettler C., Alleman S., Juni P. et al. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am heart J 2006;152:27-38
10. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-1972
11. Woerle H.J., Neumann C., Zschau S. et al. Impact of fasting and postprandial glycemia on overall glycemic control in type 2 diabetes. Importance of postprandial glycemia to achieve target HbA1c levels. Diabetes Res Clin Pract 2007
12. Monnier L., Lapinski H., Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care 2003; 26:881-885
13. Monnier L., Colette C., Dunseath G.J., Owens D.R. The loss of postprandial glycemic control precedes stepwise deterioration of fasting with worsening diabetes. Diabetes Care 2007;30:263-269

Słowa kluczowe:

diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi