Hiperglikemia jako kluczowy czynnik ryzyka powikłań cukrzycy
Hiperglikemia jest
podstawowym zaburzeniem metabolicznym we wszystkich typach cukrzycy. Wywołuje
wiele nieprawidłowości i procesów patologicznych doprowadzających do postępującego
czynnościowego i morfologicznego uszkodzenia komórek, tkanek i narządów
(ryc.1).
Hiperglikemia zwiększa ryzyko:
- ostrych powikłań cukrzycy,
- przewlekłych powikłań cukrzycy,
- zaburzeń poznawczych u chorych na cukrzycę typu 2 w podeszłym wieku,
- niektórych nowotworów.
Nie tyko wielkość
hiperglikemii, ale i szybkość jej narastania, czas trwania, predyspozycje
genetyczne oraz wpływ innych czynników ryzyka determinują wystąpienie i rozwój
przewlekłych powikłań cukrzycy. W wielu badaniach udowodniono sprawczą rolę
hiperglikemii w patogenezie powikłań naczyniowych i neurologicznych
cukrzycy (ryc. 2).
Wyniki wielu badań wskazują, że
hiperglikemia, głównie poposiłkowa, jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań
typu makroangiopatii, odpowiedzialnych za zwiększoną umieralność chorych na
cukrzycę. Ok. 70-80% chorych na cukrzycę umiera z powodu chorób układu
krążenia, najpoważniejszego przewlekłego powikłania cukrzycy. W badaniu United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) oceniano wpływ wyrównania
metabolicznego na ryzyko i rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy u chorych
na cukrzycę typu 2, a w Diabetes Complications Control Trial
(DCCT) – u chorych na cukrzycę typu 1. Wykazano, że obniżenie stężenia
HbA1c spowodowało zmniejszenie ryzyka umieralności ogólnej oraz
przewlekłych powikłań: mikro-, makroangiopatii i neuropatii.
Leczenie hiperglikemii odgrywa
fundamentalną rolę w eliminowaniu objawów klinicznych cukrzycy, wydłużaniu
i poprawie jakości życia chorych oraz zmniejszaniu ryzyka i opóźnianiu
progresji przewlekłych powikłań. Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie
leczenia hiperglikemii, aby zapobiec wystąpieniu przewlekłych powikłań. Już
w okresie przedcukrzycowym (ang. prediabetes), a więc u chorych
z nieprawidłową glikemią na czczo lub z nieprawidłową tolerancją
glukozy, należy zastosować dietę cukrzycową oraz wdrożyć działania behawioralne
w celu szybkiej i długotrwałej normalizacji glikemii. Hiperglikemia,
która nie wywołuje objawów klinicznych, jest często lekceważona przez chorych.
Dlatego też w terapii tej grupy chorych należy uwzględnić edukację i reedukację.
U chorych z rozpoznaną cukrzycą do postępowania behawioralnego dołącza
się farmakoterapię, konieczną do wyrównania glikemii, które musi być szybkie
z uwagi na tzw. „pamięć hiperglikemii”, zjawisko polegające na
utrzymywaniu się toksycznego wpływu hiperglikemii na tkanki i narządy nawet po
jej wyrównaniu (ryc. 3). Na podstawie wyników wielu badań, eksperci
opracowują zalecenia dotyczące docelowych wartości glikemii, jakie należy osiągnąć
w leczeniu cukrzycy. Dąży się do utrzymania stężeń glukozy we krwi
porównywalnych z wartościami notowanymi u osób bez cukrzycy.
Ocenę wyrównania glikemii opiera się na monitorowaniu:
Ocenę wyrównania glikemii opiera się na monitorowaniu:
- stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c),
- glikemii na czczo, 2 godz. po posiłku oraz w porze nocnej,
- glikozurii.
Stężenie HbA1c odzwierciedla średnią glikemię w okresie ok. 3 miesięcy przed badaniem. U osób bez cukrzycy nie przekracza ono 6,1%. Celem leczenia cukrzycy – według zaleceń American Diabetes Association (ADA) – jest osiągnięcie stężenia HbA1c poniżej 7,0%, a według zaleceń International Diabetes Federation (IDF), obowiązujących w Unii Europejskiej – poniżej 6,5%. Ocenia się, że ponad 60% chorych na cukrzycę w Europie nie osiąga zalecanych celów terapeutycznych. Podwyższone stężenie HbA1c utrzymujące się w trakcie leczenia powinno skłonić do znalezienia i wyeliminowania przyczyn niewyrównania metabolicznego lub do intensyfikacji bądź zmiany sposobu terapii. Celem takiego postępowania jest osiągnięcie i utrzymanie wartości optymalnych dla danego chorego.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) następująco określa cele leczenia cukrzycy:
- wyrównanie zaburzeń węglowodanowych,
- wyrównanie zaburzeń lipidowych,
- normalizacja ciśnienia tętniczego.
Według „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę” ogłoszonych przez PTD w 2008 roku:
- glikemia na czczo (oznaczona w osoczu krwi żylnej i w samokontroli) powinna wynosić 70-110 mg/dl, (3,8-6,1 mmol/l),
- glikemia poposiłkowa (oznaczana w samokontroli) nie powinna przekraczać 135 mg/dl (7,5 mmol/l),
- stężenie HbA1c powinno wynosić ≤6,5%, a u chorych dobrze wyedukowanych, z niskim ryzykiem hipoglikemii, oraz w grupie chorych, u których konieczne jest osiągnięcie normoglikemii, zaleca się dążenie do wartości <6,1%.
PTD zaleca osiągnięcie
wszystkich celów terapeutycznych. Wymaga to umiejętnego zaplanowania i zdyscyplinowanego
realizowania wyznaczonych celów terapeutycznych w sposób indywidualny dla
każdego chorego. Osiągnięcie normoglikemii lub zbliżenie się do normoglikemii,
z jednej strony zmniejsza ryzyko rozwoju i progresji przewlekłych
powikłań cukrzycy, z drugiej zaś zwiększa ryzyko hipoglikemii. Dlatego też,
szczególnie u osób w wieku podeszłym lub u chorych słabiej
wyedukowanych, należy rozważyć dobór leczenia możliwego do przeprowadzenia
i pozwalającego osiągnąć wyrównanie metaboliczne w sposób minimalizujący
ryzyko hipoglikemii. U chorych, których spodziewany czas życia jest
krótszy niż 10 lat, zaleca się złagodzenie celów terapeutycznych, aby nie
pogorszyć jakości życia.
W ostatnich latach zwraca się
coraz większą uwagę na problem hiperglikemii poposiłkowej. Defi niuje się ją jako stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej
w 2 godz. po posiłku powyżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Wykazano
jej ścisły związek z angiopatią nie tylko u chorych na cukrzycę, ale
także u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy. Coraz więcej danych
świadczy o korelacji pomiędzy hiperglikemią poposiłkową a biochemicznymi
i morfologicznymi wykładnikami angiopatii cukrzycowej. Uważa się, że do
najważniejszych przyczyn uszkodzenia śródbłonka naczyń w przebiegu
hiperglikemii należą stres oksydacyjny i stan zapalny. Wyniki badań
wskazują, że hiperglikemia poposiłkowa stanowi niezależny czynnik ryzyka
makroangiopatii, zwiększa ryzyko retinopatii oraz zmniejsza perfuzję mięśnia
serca. Odgrywa ona szczególne znaczenie w patogenezie przewlekłych powikłań
u chorych na cukrzycę typu 2. W cukrzycy tego typu stwierdza się
postępujące upośledzenie wydzielania insuliny przez komórki β wysp trzustki oraz insulinooporność. Oba te procesy
generują przewlekłą hiperglikemię. Jest ona obecna zanim cukrzyca typu 2
ujawni się klinicznie. Początkowym zaburzeniem jest upośledzenie pierwszej fazy
wydzielania insuliny. U osób bez cukrzycy glikemia w 2 godz. po posiłku
nie przekracza 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Na podstawie oceny glikemii
w 2 godz. po doustnym podaniu 75 g glukozy (doustny test tolerancji
glukozy) można rozpoznać hiperglikemię będącą skutkiem nieprawidłowej
odpowiedzi komórek β
na bodziec pokarmowy. Wartości 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) definiowane są jako nieprawidłowa tolerancja glukozy. Jest to etap
pośredni pomiędzy prawidłową tolerancją glukozy a cukrzycą i wymaga
rozpoczęcia postępowania terapeutycznego, w celu zapobieżenia lub opóźnienia
cukrzycy typu 2 oraz prewencji przewlekłych powikłań.
Badania epidemiologiczne
wykazują, że hiperglikemia poposiłkowa występuje często zarówno u chorych
na cukrzycę typu 1, jak i 2. Jej rozpoznanie i leczenie jest
niezwykle ważne, gdyż obserwowana jest również u chorych z prawidłowym
stężeniem HbA1c. Znaczenie glikemii poposiłkowej w ogólnym
bilansie glikemii wzrasta wraz ze spadkiem stężenia HbA1c. Wykazano,
że u chorych ze stężeniem HbA1c >9,3% wielkość tego
wskaźnika w 40% wynika z wartości glikemii poposiłkowej, a u chorych
ze stężeniem HbA1c <7,3% w ok. 70%. Osiągnięcie
zalecanych wartości jedynie w zakresie glikemii na czczo przy współistniejącej
hiperglikemii poposiłkowej z reguły uniemożliwia obniżenie stężenia HbA1c
poniżej 7,0%. Z danych tych wynika, że u chorych, u których osiąga
się zbliżoną do normy glikemię na czczo, może występować podwyższona glikemia
poposiłkowa. Aby podjąć odpowiednie działania terapeutyczne, konieczne jest
zatem kontrolowanie nie tylko glikemii na czczo, ale także glikemii poposiłkowej.
Wyniki wielu badań porównujących
leczenie mające na celu obniżenie glikemii poposiłkowej z leczeniem hiperglikemii
na czczo potwierdzają, że postępowanie to wiąże się ze stosunkowo niskim
ryzykiem hipoglikemii.
Leczenie hiperglikemii poposiłkowej obejmuje:
Leczenie hiperglikemii poposiłkowej obejmuje:
- leczenie niefarmakologiczne
- regularne spożywanie posiłków o niskim indeksie glikemicznym, z dużą zawartością błonnika, co pozwala na wolne trawienie i wchłanianie glukozy, a więc zmniejsza hiperglikemię poposiłkową,
- systematyczny wysiłek fizyczny wspomagający osiągnięcie i utrzymanie należnej masy ciała;
- leczenie farmakologiczne
- inhibitory α-glukozydazy,
- glinidy,
- analogi amyliny,
- analogi peptydu glukagonopodobnego typu 1,
- inhibitory dipeptydylopeptydazy IV,
- szybko działające analogi insuliny.
Rozpoznawanie i leczenie
hiperglikemii poposiłkowej wydaje się niezbędne, gdyż jej kluczowa rola w powstawaniu
i rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy nie podlega dyskusji.
Piśmiennictwo
1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania
u chorych na cukrzycę, 2008. Diabetologia Praktyczna 2008;9 (supl. A)
2. International
Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose.
http://www.idf.org
3. International
Diabetes Federation. IDF Task Force on Clinical Guidelines. Global guideline
for type 2 diabetes. http://www.idf.org
4. American
Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2007: Standards of
medical care in diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):S4-S41
5. Marfella
R., Quagliaro L., Nappo F. et al. Acute hyperglycemia induces an oxidative
stress in healthy subjects. J Clin Invest 2001;108:635-636
6. Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;
329:977-986
7. UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
1998;352:837-853
8. Stratton
I.M., Adler A.I., Neil H.A. et al. Association of glycaemia with macrovascular
and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study. BMJ 2000;321:405-412
9. Stettler
C., Alleman S., Juni P. et al. Glycemic control and macrovascular disease in types
1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am heart J
2006;152:27-38
10. Nathan
D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. Management of hyperglycemia in type 2
diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A
consensus statement from American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-1972
11. Woerle
H.J., Neumann C., Zschau S. et al. Impact of fasting and postprandial glycemia
on overall glycemic control in type 2 diabetes. Importance of postprandial
glycemia to achieve target HbA1c levels. Diabetes Res Clin Pract
2007
12. Monnier
L., Lapinski H., Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma
glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic
patients: variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care
2003; 26:881-885
13. Monnier
L., Colette C., Dunseath G.J., Owens D.R. The loss of postprandial glycemic
control precedes stepwise deterioration of fasting with worsening diabetes.
Diabetes Care 2007;30:263-269
