Diabetologiaonline.pl – świat cukrzycy. O czym warto wiedzieć?

Jesteś tu:

Znaczenie kontroli hemoglobiny glikowanej w przebiegu leczenia cukrzycy

Artykuły

Doniesienia

Powrót

Znaczenie kontroli hemoglobiny glikowanej w przebiegu leczenia cukrzycy

Lek. Monika Kasprowicz

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel

Czytaj także

Powikłania w cukrzycy. Schorzenia w zaniedbanej chorobie

Indeks i ładunek glikemiczny diety w leczeniu cukrzycy

Znaczenie rokownicze kontroli glikemii w ostrych zespołach wieńcowych u chorych na cukrzycę

Znaczenie kontroli metabolicznego wyrównania cukrzycy

Cukrzyca to nie tylko choroba przewlekła ze wszystkimi swoimi uciążliwościami, koniecznością przyjmowania leków do końca życia, przestrzegania specjalnej diety, ale również czynnik ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, retinopatii, wystąpienia niewydolności nerek, neuropatii obwodowej i autonomicznej.

Brak metabolicznego wyrównania cukrzycy ostatecznie prowadzi do kalectwa i skrócenia życia pacjenta. Dlatego też zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta, niezwykle ważna jest obiektywna i wiarygodna ocena kontroli cukrzycy. Lekarz jest wówczas w stanie ocenić skuteczność zastosowanej terapii, stopień przestrzegania przez pacjenta zaleceń, może też skonfrontować parametry z relacjami pacjenta na temat jego zachowań dietetycznych i terapeutycznych w domu. Dla pacjenta wyznaczenie docelowych wartości kontrolnego parametru może mieć znaczenie mobilizujące, zachęcając do pogłębiania wiedzy na temat choroby oraz modyfikowania dawek insuliny czy posiłków na bieżąco, adekwatnie do potrzeb, bez oczekiwania, że pewne problemy i wątpliwości zostaną rozwiązane dopiero przez diabetologa lub pielęgniarkę przy następnej wizycie w gabinecie lekarskim. Dobrą metodą kontroli metabolicznego wyrównania cukrzycy jest oznaczanie odsetka hemoglobiny glikowanej – HbA_1c.

Metody kontroli wyrównania cukrzycy – miejsce HbA_1c

Hemoglobina glikowana jest stałym i nieodwracalnym produktem glikacji – reakcji zachodzącej samoistnie, bez udziału enzymów i dotyczącej białek z wolną grupą aminową. W procesie glikacji do grupy aminowej białka dołącza się grupa aldehydowa cukru prostego (zwykle glukozy). Rozróżnia się różne frakcje hemoglobiny glikowanej, w zależności od miejsca przyłączenia glukozy. Największą grupę stanowi HbA_1c(75–80% całej puli hemoglobiny glikowanej), powstająca w wyniku reakcji pomiędzy D-glukozą a N-końcową waliną łańcucha β i właśnie ta frakcja znalazła największe zastosowanie w kontroli wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę. Biorąc pod uwagę średni czas przeżycia erytrocytu, wynoszący ok. 120 dni oraz fakt, że nasilenie procesu glikacji hemoglobiny jest różne w zależności od wieku krwinki (najintensywniej proces ten przebiega w ostatnich 30 dniach życia erytrocytu), ocenia się, że odsetek HbA_1codzwierciedla stopień wyrównania cukrzycy w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Innym białkiem, które również odgrywa pewną rolę w kontroli cukrzycy jest fruktozamina, czyli glikowana albumina. Wynik oznaczenia fruktozaminy odzwierciedla wyrównanie glikemii przez około 2 tygodnie przed badaniem.

Okazało się także, że hemoglobina glikowana HbA_1cjest nie tylko narzędziem kontroli, ale również niezależnym czynnikiem predykcyjnym ryzyka rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy. Wzrost odsetka HbA_1cwiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju retinopatii, nefropatii, neuropatii oraz zgonu w wyniku chorób układu sercowo-naczyniowego (ryc. 1 i 2).

Odsetek hemoglobiny glikowanej HbA_1codzwierciedla średnią glikemię, więc pełna interpretacja wyniku jest możliwa przy jednoczesnej ocenie codziennych pomiarów glikemii. Z drugiej strony, znając wynik oznaczenia HbA_1cmożemy się pokusić o orientacyjną ocenę średniego stężenia glukozy w ostatnich tygodniach. W tabeli 1 przedstawiono zależność między odsetkiem HbA_1c a średnią glikemią (wg Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego). Przydatne mogą być też wzory, według których można przeliczyć stężenie HbA_1c(oznaczone wg metod certyfikowanych w NGSP) na średnie stężenie glukozy:

średnie stężenie glukozy w osoczu (mg/dl) = 35,6 x HbA_1c(%) – 77,3

średnie stężenie glukozy w osoczu (mmol/l) = 1,98 x HbA_1c(%) – 4,29

Użyteczność oznaczania HbA_1cjest na tyle duża, że zaleca się regularne oznaczanie tego parametru u pacjentów z cukrzycą. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca kontrolę HbA_1cco 3 miesiące, ewentualnie u pacjentów z dobrym wyrównaniem cukrzycy badanie można przeprowadzać co pół roku. Niestety, w polskich warunkach, hemoglobina glikowana jest zwykle kontrolowana rzadziej, a lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, pod których wyłączną opieką pozostaje duża część chorych na cukrzycę, zwykle nie mają możliwości zlecenia pomiaru HbA_1cnieodpłatnego dla pacjenta. Wg zaleceń PTD odsetek HbA_1cpowinien wynosić od ≤6,1% (przede wszystkim u pacjentów dobrze wyedukowanych, bez większego ryzyka hipoglikemii oraz dla osób, u których konieczne jest utrzymanie normoglikemii z uwagi, np. na większe zagrożenie powikłaniami sercowo‑naczyniowymi) do ≤6,5%. Zalecane wartości HbA_1cnie są jednakowe na całym świecie, np. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) rekomenduje osiągnięcie stężenia poniżej 7%.

HbA_1cjest również ważnym parametrem oceny wyników badań klinicznych oraz charakterystyki badanej populacji. Obecnie nie znajdziemy chyba takiego badania prowadzonego wśród chorych na cukrzycę, które nie uwzględniałoby oceny hemoglobiny glikowanej.

Nasuwa się też pytanie, czy ocena odsetka HbA_1cmogłaby posłużyć do rozpoznawania cukrzycy. Przecież HbA_1cpowyżej 6% oznacza, że w ostatnim czasie średnie stężenie glukozy we krwi przekraczało normę. I rzeczywiście, PTD i inne towarzystwa diabetologiczne na świecie uznają, że wartość HbA_1cmoże być użyteczna w rozpoznawaniu cukrzycy, aczkolwiek nie stanowi podstawy rozpoznania. Może to być test przesiewowy, który jednak w celu postawienia ostatecznego rozpoznania powinien być potwierdzony dwukrotnym oznaczeniem glikemii na czczo lub testem doustnego obciążenia glukozą. Ponadto zarówno cena, jak i dostępność oznaczenia hemoglobiny glikowanej, ograniczają zastosowanie tego parametru w celu wstępnego rozpoznawania cukrzycy. Należy też pamiętać, że istnieją pewne stany chorobowe, które w istotny sposób wpływają na wynik oznaczenia hemoglobiny glikowanej, o czym można przeczytać w dalszej części artykułu.

Zasady i metody oznaczania HbA_1c

Jak wspomniano powyżej, zaleca się regularne oznaczanie odsetka HbA_1c. Do badania pobiera się od pacjenta krew żylną na EDTA lub heparynę, albo krew włośniczkową na heparynę. Pacjent nie musi być badany na czczo. Pobraną próbkę należy przechowywać w temperaturze +4°C i poddać badaniu maksymalnie w ciągu 7 dni, ponieważ także in vitro dochodzi do procesu glikacji, szczególnie przy znacznej hiperglikemii, więc dłuższe przechowywanie krwi spowodowałoby zawyżenie wyniku. Ponadto wydłużenie czasu przechowywania powoduje łączenie hemoglobiny z glutationem, co ma również wpływ na wynik uzyskiwany w metodach chromatograficznych.

Do oznaczania hemoglobiny glikowanej stosowana jest chromatografia, elektroforeza (te dwie metody pozwalają na wyodrębnienie frakcji hemoglobiny) oraz metody immunochemiczne. Ta różnorodność metod bywa wbrew pozorom pewnym utrudnieniem w interpretacji wyników, bowiem w zależności od użytej metody wartości mogą się różnić. Jeśli zatem pacjent wykonuje badania w różnych laboratoriach, ogranicza to wartość porównawczą kolejnych oznaczeń. Ogromne znaczenie ma to również w ocenie wyników badań naukowych przeprowadzanych w różnych ośrodkach, stosujących odmienne sposoby kontroli HbA_1c, zwłaszcza gdy odsetek hemoglobiny glikowanej jest istotnym parametrem w metaanalizie badań klinicznych. W związku z tym na świecie podjęto starania w celu standaryzacji metod oznaczania hemoglobiny glikowanej. Niestety, na razie nie wszystkie laboratoria dostosowały się do ujednoliconego systemu. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca metody certyfikowane w National Glycohemoglobin Standarization Program (Narodowym Programie Standaryzacji Glikohemoglobiny – NGSP) w USA. Za metodę referencyjną uznano tutaj jonowymienną wysokociśnieniową chromatografię cieczową. Prekursorem idei standaryzacji metod oznaczania hemoglobiny glikowanej była jednak IFCC (International Federation of Clinical Chemistry). Metody zalecane w przez IFCC mają większą swoistość, dlatego otrzymywane wyniki będą niższe od uzyskanych wg standaryzacji NGSP. Dąży się do tego, by powszechnie obowiązywała właśnie standaryzacja IFCC. Póki co, przydatny będzie wzór pozwalający na przeliczenie wartości otrzymanych wg różnych standaryzacji:

_HbA_1c_NGSP = 0,915 x HbA_1c_IFCC + 2,15%

W celu ułatwienia interpretacji wyników każde laboratorium powinno podawać informację na temat stosowanej metody oznaczania hemoglobiny glikowanej oraz zakres wartości prawidłowych.

Kiedy odsetek HbA_1cnie odpowiada faktycznej kontroli cukrzycy?

Zdarza się czasem, że analizując oznaczony odsetek HbA_1c, codzienne notatki pacjenta na temat wartości glikemii oraz stopień zaawansowania powikłań cukrzycy mamy wątpliwości co do wartości klinicznej uzyskanego wyniku. Należy wówczas zadać sobie pytanie o patologie oraz inne choroby czy czynniki, które mogą fałszywie zaniżać lub zawyżać wartość HbA_1c.

Jak wiadomo, stopień glikacji zależy od czasu obecności białka w organizmie, w tym wypadku chodzi o czas przeżycia erytrocytu. W stanach przebiegających ze skróceniem przeżycia krwinki czerwonej (niedokrwistość hemolityczna) dochodzi do zaniżenia odsetka HbA_1c. Przedłużenie obrotu hemoglobiny (np. w niedokrwistościach niedoborowych) powoduje zawyżenie wyniku. Także pewne powikłania cukrzycy mogą mieć wpływ na wyniki oznaczania HbA_1c. Chodzi tutaj o nefropatię cukrzycową. Jak dotąd uznaje się, że u chorych nie wymagających dializoterapii HbA_1cjest dobrym parametrem kontroli wyrównania cukrzycy. Natomiast co do pacjentów dializowanych uzyskiwano sprzeczne dane. Kwestia ta wymaga nadal dłuższej obserwacji i dobrze zaplanowanych badań, tym bardziej że niższy odsetek HbA_1coznacza u chorych dializowanych mniejsze ryzyko zgonu. Sprzeczne są również dane dotyczące wartości oznaczenia hemoglobiny glikowanej u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej, w czasie której stosuje się roztwory dializacyjne o dużym stężeniu glukozy. Oznaczanie stężenia fruktozaminy, alternatywne w niektórych sytuacjach do badania HbA_1c, w przypadku pacjentów dializowanych okazuje się nieprzydatne. na razie uznaje się więc, że kontrola HbA_1cwraz z analizą codziennej kontroli glikemii pozostaje najlepszym sposobem kontroli metabolicznego wyrównania cukrzycy u pacjentów poddawanych dializoterapii.

Jak wspomniano wyżej, wartość HbA_1cmoże być również zafałszowana w wyniku niewłaściwego przechowywania próbek krwi. Dokładniejszy zestaw czynników, które mogą mieć wpływ na wartość oznaczenia HbA_1cwymieniono w tabeli 2.

Wyrównanie cukrzycy po polsku – badanie PolDiab

Badanie PolDiab było pierwszym ogólnopolskim, zakrojonym na szeroką skalę badaniem, przeprowadzonym w celu oceny stopnia wyrównania cukrzycy. Sposób doboru badanych zagwarantował wyłonienie reprezentatywnej dla polskiej populacji grupy chorych na cukrzycę. Jednym z kluczowych parametrów ocenianych w czasie badania było stężenie HbA_1c.

W trakcie badania podjęto także próbę oceny wpływu intensywności opieki lekarskiej nad chorym na cukrzycę, stąd podział chorych na 4 podgrupy:

pacjenci leczeni wyłącznie przez lekarzy POZ
pacjenci leczeni regularnie przez diabetologów
pacjenci korzystający z opieki łączonej (wizyta u diabetologa raz w roku)
pacjenci będący pod opieką lekarza uczestniczącego w ogólnopolskim programie diabetologicznym prowadzonym pod opieką zespołu ekspertów i grupy Sanofi-Aventis.

Program „HbA_1c– kontrola cukrzycy na dobrym poziomie” zakładał intensyfikację edukacji i opieki lekarskiej oraz regularną kontrolę HbA_1c_wcelu poprawy wyrównania cukrzycy w polskiej populacji chorych na cukrzycę typu 1 i 2.

Uzyskane wyniki zostały zaprezentowane na X Zjeździe Naukowym Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Okazało się, że intensywność kontaktu z personelem medycznym, możliwość edukacji i regularna kontrola HbA_1cma niebagatelny wpływ na stopień wyrównania cukrzycy. W całej badanej grupie odsetek hemoglobiny glikowanej wynosił średnio 8,07%, co świadczy o niezadowalającej kontroli cukrzycy, nie odbiega jednak znacząco od wyników uzyskiwanych w innych krajach. Pacjenci pozostający pod opieką wyłącznie lekarzy POZ uzyskiwali stosunkowo najwyższe wartości HbA_1c– średnio 8,12%. W grupie osób korzystających regularnie z opieki diabetologa średnia HbA_1cwyniosła 7,97%. Najlepsze wyniki uzyskali natomiast pacjenci biorący udział w programie „HbA_1c– kontrola cukrzycy na dobrym poziomie” – średnie stężenie hemoglobiny glikowanej w tej grupie to 7,92%.

W trakcie badania wykazano też, że wiele do życzenia pozostawia wiedza pacjentów na temat choroby oraz konieczności kontrolowania jej przebiegu. Większość chorych nie wiedziała czym jest i jakie ma znaczenie HbA_1c.Duża grupa nigdy nie miała oznaczanej hemoglobiny glikowanej lub parametr ten oznaczany był niedostatecznie często.

Podsumowanie

Mam nadzieję, że dzięki informacjom zawartym w powyższym artykule przybliżyłam znaczenie i sposoby kontroli metabolicznego wyrównania cukrzycy za pomocą oznaczania stężenia HbA_1c. Jednocześnie wyniki przytoczonego powyżej badania PolDiab i programu „HbA_1c – kontrola cukrzycy na dobrym poziomie” pokazują nam, jak wiele jeszcze pracy przed lekarzami opiekującymi się chorymi na cukrzycę. Niewątpliwie, należałoby się zastanowić nad modyfikacją systemu opieki diabetologicznej w Polsce w taki sposób, by możliwe było przestrzeganie zaleceń co do częstości i jakości leczenia oraz kontroli chorych na cukrzycę zawartych w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zarówno przez diabetologów, jak również przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, internistów i lekarzy rodzinnych. Przydatnym narzędziem kontroli przebiegu choroby w codziennej praktyce jest niewątpliwie hemoglobina glikowana – HbA_1c.

Powrót

Do góry

Piśmiennictwo

1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2007

2. Grzeszczak W. i wsp. Farmakoterapia w cukrzycy. Via Medica Gdańsk 2007

3. Solnica B. Oznaczanie hemoglobiny glikowanej w monitorowaniu leczenia cukrzycy. Diabetologia na co dzień. Styczeń 2007;5:22‑24

4. Cavanaugh K.L. Diabetes Management Issues for Patients With Chronic Kidney Disease. Clinical Diabetes. 2007;25(3):90

5. Schrot R.J., Patel K.T., Foulis P. Evaluation of Inaccuracies in the Measurement of Glycemia in the Laboratory, by Glucose Meters, and Through Measurement of Hemoglobin A_1c. Clinical Diabetes. 2007;25(2):43

6. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow‑up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Spectrum. 2004;17(1):51‑59

7. Sieradzki J., Grzeszczak W., Karnafel W., Wierusz‑Wysocka B., Manikowski A., Szymoński T. Badanie PolDiab. Część 1. Analiza leczenia cukrzycy w Polsce. Diabetologia Praktyczna. 2006;7(1):8‑15

8. Polonsky W.H. Understanding and Assessing Diabetes – Specific Quality of Life. Diabetes Spectrum. 2000;13:13

9. Polonsky W.H, Jackson R.A. What’s So Tough About Taking Insulin? Addressing the Problem of Psychological Insulin Resistance in Type 2 Diabetes. Clinical Diabetes. 2004;22(3):147‑150

10. Polonsky W.H, Fisher L., Earles J., Dudl R.J., Lees J., Mullan J., Jackson R.A. Assessing Psychosocial Distress in Diabetes. Diabetes Care. 2005;28(3):626‑631

11. Testa M.A., Simonson D.C. Health Economic Benefits and Quality of Life During Improved Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA. 1998;280(17):1490‑1496

12. Wee H.‑L., Cheung Y.‑B., Li S.‑C., Fong K.‑Y., Thumboo J. The impact of diabetes mellitus and other chronic medical conditions on health‑related Quality of Life: Is the Whole greater than the sum of its parts? Health and Quality of Life Outcomes 2005;3:2

13. Yki‑Jarvinen H., Kauppinen‑Makelin R., Tiikkainen M. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia. 2006;49:442‑451

Powrót

Do góry Drukuj