Stopa cukrzycowa
Zespół stopy cukrzycowej stanowi istotny problem zdrowotny chorych z cukrzycą. Jest jednym z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności, gorszego komfortu życia, a także jego skrócenia. Należy on do przewlekłych powikłań cukrzycy. W przebiegu cukrzycy typu 1 występuje najczęściej po wielu latach trwania tej choroby. W cukrzycy typu 2 występuje dużo wcześniej, także w związku z występowaniem zmian naczyniowych o typie miażdżycy. Czas gojenia, jak wykazało wielu autorów, zależy od etiologii schorzenia (rany neuropatyczne goją się szybciej w porównaniu z neuropatyczno-niedokrwiennymi). Ze względu na bardzo złożony proces etiopatogenetyczny (zajęcie procesem chorobowym wielu tkanek – nerwów, naczyń, kości, skóry, mięśni) leczenie wymaga zaangażowania specjalistów wielu dziedzin: diabetologa, chirurga ogólnego, chirurga naczyniowego, ortopedy, rehabilitanta, szewca, pielęgniarki edukacyjnej, psychologa.
Definicja
Stopa cukrzycowa jest to infekcja, owrzodzenie lub/i destrukcja głębokich tkanek w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu zaawansowania w kończynach dolnych (poniżej kostki).Czynniki etiopatogenetyczne
W etiopatogenezie tego schorzenia dużą rolę odgrywają czynniki:- czynnik neuropatyczny – neuropatia ruchowa, czuciowa i autonomiczna
- czynnik niedokrwienny
- czynnik mechaniczny.
Czynnik neuropatyczny
Zaburzenia o typie neuropatii dotyczą zarówno komponenty ruchowej, czuciowej, jak i autonomicznej nerwów.
Uszkodzenie komponenty ruchowej – charakteryzuje się obrazem klinicznym w postaci zaników mięśniowych, charakterystycznym ułożeniem palców w tzw. palce młoteczkowate, wydrążonym kształtem stopy, przewagą mięśni prostowników nad zginaczami, osłabieniem siły mięśniowej, ograniczeniem ruchomości w stawach np. w stawie skokowym.
Uszkodzenie komponenty czuciowej nerwu – prowadzi do zaburzeń ochronnego czucia bólu. Pozbawieni czucia bólu chorzy nie rejestrują takich zdarzeń jak zbyt ciasne, źle dopasowane obuwie, obecność ciała obcego, np. kamienia w bucie, stąpnięcia na ostry przedmiot, szczególnie przy chodzeniu boso. Chorzy z zaburzonym czuciem temperatury nie rozróżniają temperatury wysokiej i niskiej lub rejestrują je odwrotnie.
Uszkodzenie komponenty autonomicznej – dochodzi do osłabienia, a nawet zaniku potliwości na stopie, powstania połączeń tętniczo-żylnych, w związku z czym powstają przecieki tętniczo-żylne, co kreśli charakterystyczny obraz ciepłej, czerwonej stopy, czasami błędnie rozpoznawanej jako stan zapalny.
Czynnik naczyniowy
Są to zaburzenia o typie mikro-i makroangiopatii towarzyszące w różnym stopniu zespołowi stopy cukrzycowej. Prawie każdej stopie towarzyszą zmiany o typie mikroangiopatii. Szczególnie w cukrzycy typu 2 towarzyszą temu zespołowi makroangiopatyczne zmiany miażdżycowe, które odpowiadają za takie dolegliwości jak uczucie zimnych nóg, objawy chromania przestankowego, a przede wszystkim dolegliwości bólowe.
Czynnik mechaniczny
Jest to zespół czynników powodujących nieprawidłowy rozkład ciśnień wywieranych na stopę. W okolicach stopy o zwiększonym nacisku szczególnie łatwo powstają owrzodzenia.
Podział stopy cukrzycowej
Zespół stopy cukrzycowej dzielimy na:
- neuropatyczną
- neuropatyczno-niedokrwienną, czyli mieszaną
- niedokrwienną.
Badania diagnostyczne stopy cukrzycowej
Badanie kliniczne
W trakcie badania klinicznego oceniamy kształt stopy, deformacje, ułożenie palców, ekspozycje, np. główek kości śródstopia, stany po amputacjach, kolor skóry, obecność modzeli, hyperkeratozę, stan paznokci, obrzęki, ocieplenie, obecność tętna, obecność przerwania ciągłości skóry, owrzodzenie, martwicę, zgorzel.
Owrzodzenie – charakteryzujemy je lokalizacją, głębokością, wielkością (pomiar), wydzieliną, obecnością zakażenia, opisem brzegów rany. Za martwicę uważamy obecność jakiejkolwiek martwej tkanki suchej lub wilgotnej. Zgorzel definiujemy jako ciągłą martwicę skóry i tkanek poniżej (kości, mięśnie), wskazującą na nieodwracalne zniszczenie i brak szans zagojenia bez amputacji.
Badanie neuropatii obwodowej
- badanie czucia dotyku i nacisku – monofilament Semmes‑Weisteina (5,07/10 g) wywiera wystandaryzowany ucisk na skórę 10 g/cm2
- badanie czucia wibracji – kamerton lub widełki stroikowe Rydel‑Seiffera, które wytwarzają drgania o częstotliwości 128 Hz
- badanie czucia bólu – za pomocą igieł
- badanie czucia temperatury przy użyciu THIP-THERM-u służy do dyskryminacji temperatury
- badanie odruchów skokowych i kolanowych
- badanie przewodnictwa nerwowego.
Badanie stanu naczyń
- badanie tętna
- pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI 0,5 i poniżej świadczy o ciężkim stopniu niedokrwienia kończyny)
- badanie USG Doppler tętnic
- badanie pomiaru ciśnienia na paluchu – ciśnienie 30 mmHg i poniżej dowodzi obecności znacznego niedokrwienia
- przezskórny pomiar ciśnienia tlenu na powierzchni grzbietowej stopy (ciśnienie poniżej 30 mmHg wskazuje na ciężkie niedokrwienie)
- arteriografia, angiotomografia.
Badanie nacisku stopy
- metoda pedobarografii – statyczna lub dynamiczna
- pomiar w poszczególnych częściach stopy nacisku, jaki stopa wywiera na podłoże. Miejsca zwiększonego nacisku są miejscami najbardziej zagrożonymi wystąpieniem owrzodzenia.
Badania obrazowe stopy cukrzycowej
- RTG stopy w projekcjach, zdjęcia celowane na zmienioną okolicę mogą wykazywać ogólną demineralizację, osteopenię, osteoporozę, osteolizę, zwapnienia w tętnicach
- ocena cech infekcji w tym zapalenia kości.
Innymi badaniami obrazowymi są scyntygrafia, TC, rezonans magnetyczny.
Najczęściej spotykane obrazy kliniczne stopy cukrzycowej:
- stopa wysokiego ryzyka
- owrzodzenie na stopie (najczęściej w modzelu)
- zakażone owrzodzenie na stopie (stan zapalny)
- ropowica stopy, ropień
- ogniska martwicy, zgorzel.
Leczenie zespołu stopy cukrzycowej
Wyrównanie metaboliczne cukrzycy
Wyrównanie metaboliczne cukrzycy, czyli poziomy glikemii spełniające kryteria dobrego wyrównania, gwarantuje skuteczne leczenie. Jest to niezbędny element leczenia. Modelami leczenia są: model wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub, zalecany szczególnie w stanach zagrożenia kończyny, ciągły wlew dożylny insuliny. Pod pojęciem wyrównania cukrzycy rozumiemy też wpływ na inne czynniki, jak nadciśnienie, gospodarka lipidowa, palenie tytoniu, waga ciała.
Edukacja
Ma duże znaczenie w prewencji owrzodzenia. Właściwa higiena stóp i dobrane obuwie ortopedyczne może zredukować ilość amputacji kończyn o połowę. Właściwa troska o stopy, obcinanie paznokci, nieużywanie maści na odciski, mycie w letniej wodzie, codzienne oględziny, usuwanie hyperkeratozy i odcisków, a także noszenie dobranego obuwia, nawet w stopie wysokiego ryzyka, może zapobiegać wystąpieniu owrzodzenia.
Odciążenie kończyny
Realizowane jest przez specjalistyczne obuwie tzw. połówkowe, specjalnie skonstruowane wkładki, kule. Celem unieruchomienia kończyny stosowane są techniki jak opatrunek gipsowy – łuska pełnokontaktowa (Total contact cast), but gipsowy (Scotchcast boot), buty pneumatyczne (Aircast).
Antybiotykoterapia
Początkowo empiryczna, następnie zgodna z wynikami posiewu. Czas stosowania antybiotyków: 2–6 tygodni, zależnie od stanu klinicznego infekcji. Droga podawania antybiotyku to w stanach ciężkich – antybiotyki dożylnie, w zakażeniach lżejszych – doustnie. Antybiotykami pierwszego rzutu są chinolony, amoksycylina z kwasem klawulonowym, klindamycyna.
Zabiegi chirurgiczne
Sposoby oczyszczania rany autolityczne, mechaniczne i enzymatyczne. Stosowanym skutecznym zabiegiem chirurgicznym jest przeszczepianie płatków skórnych na dobrze ukrwioną wyjałowioną ranę.
Zabiegi podiatryczne
Są to zabiegi wykonywane na stopach przez specjalistów podiatrów. Należą do nich: wycinanie modzeli, hyperkeratozy, obcinanie paznokci, usuwanie zrogowaciałych brzegów rany. Specjalizacja taka występuje tylko w kilkunastu krajach na świecie, stąd w innych krajach, również w Polsce, zabiegi te wykonywane są przez przeszkolone pielęgniarki i lekarzy. Ze względu na brak czucia bólu zabiegi te są dobrze tolerowane przez chorych i wykonywane bez znieczulenia.
Opatrunki miejscowe
Poszukiwanie idealnego opatrunku, a więc takiego, który usuwa toksyczne wysięki, utrzymuje wilgotność rany, chroni przed infekcją, przyspiesza gojenie, ma działanie autolityczne, redukuje ból, zwiększa epitelializację – spowodowało, że zarejestrowanych jest ok. 30 000 opatrunków.
Czynniki wzrostu
W badaniach nad czynnikami wzrostu stwierdzono, że wiele z nich bierze udział w procesie gojenia rany. PDGF – płytkowy czynnik wzrostu zastosowany w żelu przyspiesza gojenie ran.
Preparaty ludzkiej skóry
Zaliczamy do nich: Dermagraft, HSE Apligraf, Graftskin. Otrzymane metodą bioinżynierii genetycznej, składem swoim przypominają ludzką skórę. Zawierają kolagen, fibronektynę, keratynocyty, glikozaminoglikany, czynniki wzrostu. Przeprowadzone badania wykazują skuteczność tych preparatów w gojeniu ran i stanowią w ostatnim okresie rzeczywisty postęp w tej dziedzinie.
Leczenia zmian naczyniowych
Lekami najczęściej stosowanymi są leki przeciwpłytkowe (aspiryna, ticlopidina), statyny, pentoksyfilina, sulodexyd – lek o działaniu heparynopodobnym, prostaglandyny PGI2, PGE2. Do zabiegów inwazyjnych należą: angioplastyka z wszczepieniem stentu, wszczepienie pomostów. Leczenie chirurgiczne zmian naczyniowych ze względu na charakter zmian naczyniowych w cukrzycy nie zawsze jest możliwe.
Ozonoterapia i komora hyperbaryczna
Należą do rzadziej stosowanych metod w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej.
Neuroartropatia Charcota
Jest przewlekłym, postępującym schorzeniem kości i stawów, charakteryzującym się bolesną lub bezbolesną destrukcją kości i stawów kończyny pozbawionej czucia bólu. Wczesna diagnostyka, właściwe i szybko podjęte leczenie (głównie odciążenie kończyny) pozwala na uzyskanie dobrych wyników w postaci nieznacznej destrukcji kości i małej deformacji stopy. Stabilizacja zmian kostnych pozwala na utrzymanie funkcji podporowych kończyny. Główne objawy to obrzęk i ocieplenie stopy, stąd stan ten określany jest jako pseudozapalny.
Leczenie – odciążenie jest bezwzględnym i najważniejszym czynnikiem skutecznego leczenia. Średni okres unieruchomienia wynosi trzy miesiące. Istnieją również opinie o skuteczności bisfosfonianu. Niekiedy konieczny jest zabieg chirurgiczny celem odbudowania stabilności i ustawienia stopy, by mogła pełnić swoje podporowe funkcje. Chorzy wymagają po wygojeniu specjalistycznego wyprofilowanego obuwia.
Prewencja zespołu stopy cukrzycowej
Oceniając leczenie zespołu stopy cukrzycowej jako długotrwałe, kosztowne, wielospecjalistyczne należy podkreślić wagę prewencji tego zespołu. Prewencja ta polega na:
- zapobieganiu powstawania powikłań cukrzycy o typie neuropatii i makro-, i mikroangiopatii.
Realizacja – zadowalające wyrównanie cukrzycy, skuteczne leczenie nadciśnienia, nadwagi, zaburzeń lipidowych.
- leczenie przewlekłych powikłań, głównie neuropatii i zmian naczyniowych.
Realizacja – farmakoterapia neuropatii – benfotiamina – rozpuszczalna w tłuszczach pochodna tiaminy, której działanie polega na łagodzeniu bólu neuropatycznego, poprawę czucia wibracji, wzrost siły mięśniowej oraz tiogamma – kwas α‑liponowy, który działa poprzez hamowanie glikacji protein, poprawę transportu aksonalnego, indukuje odbudowę włókien nerwowych, zmniejsza stres oksydacyjny. Lek ten więc wpływa na różne mechanizmy biorące udział w patogenezie przewlekłych powikłań.
- redukcja czynnika mechanicznego.
Realizacja – zabiegi podiatryczne, dobór właściwego obuwia, edukacja.
- właściwa higiena stóp, unikanie czynników sprawczych.
Realizacja – edukacja chorego.
Czy lekarz podstawowej opieki powinien leczyć chorego ze stopą cukrzycową?
Lekarz pierwszego kontaktu powinien i musi być zaangażowany w proces leczenia stopy cukrzycowej. Aktywność ta polega na:
- prewencji przewlekłych powikłań (w tym neuropatii, zmian naczyniowych)
- wczesnym wykrywaniu tych powikłań
- szybkim reagowaniu w okresie początkowym i ostrym choroby
- kontynuacji leczenia w końcowym okresie gojenia i po wygojeniu.
Propozycje opieki lekarskiej w poszczególnych etapach choroby
Piśmiennictwo
1. Armstrong D. G., Tood W. F., Lavery L. A., Harkless L. B., Bushman T. R.: The natural history of acute Charcot’s arthropaty in a diabetic foot specialty clinic. Diabetic Med. 1997, 14: 357 363
2. Frykberg R. G., Mendeszoon E.: Managment of the diabetic foot. Diabetes Metab. Res. Rev. 2000, 16: S59 S65
3. Sieradzki J.: Etiopatogenetyczne i organizacyjne podstawy leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Diab. Pol. 1997, 4
4. Koblik T.: Stopa cukrzycowa. W: Przewlekłe powikłania cukrzycy. Red.: J. Sieradzki. Wyd.: Fundacja Rozwoju Diagnostyki Laboratoryjnej, Kraków 1999
5. Edmonds M. E., Foster A. V. M., Sanders L. J.: A Practical Manual of Diabetic Footcare. Blackwell Publishing, 2004
6. International Consensus on the Diabetic Foot by the International Working Group on the Diabetic Foot. PO Box 9533 1006 GA Amsterdam, May 1999
7. Berendt A. R., Lipsky B. A.: Bone and Joint Infection in the Diabetic Foot. Current treatment options in infections diseases, July 2003, Vol. 5 No. 4
2. Frykberg R. G., Mendeszoon E.: Managment of the diabetic foot. Diabetes Metab. Res. Rev. 2000, 16: S59 S65
3. Sieradzki J.: Etiopatogenetyczne i organizacyjne podstawy leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Diab. Pol. 1997, 4
4. Koblik T.: Stopa cukrzycowa. W: Przewlekłe powikłania cukrzycy. Red.: J. Sieradzki. Wyd.: Fundacja Rozwoju Diagnostyki Laboratoryjnej, Kraków 1999
5. Edmonds M. E., Foster A. V. M., Sanders L. J.: A Practical Manual of Diabetic Footcare. Blackwell Publishing, 2004
6. International Consensus on the Diabetic Foot by the International Working Group on the Diabetic Foot. PO Box 9533 1006 GA Amsterdam, May 1999
7. Berendt A. R., Lipsky B. A.: Bone and Joint Infection in the Diabetic Foot. Current treatment options in infections diseases, July 2003, Vol. 5 No. 4
