Jesteś tu:
>
>
>
Brak przełomu w leczeniu neuropatii i stopy cukrzycowej
Brak przełomu w leczeniu neuropatii i stopy cukrzycowej
Dr n. med. Teresa Koblik
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Kierownik: prof. dr hab. med. Maciej Małecki
W czasie zjazdów Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego problemy stopy cukrzycowej dyskutowane są częściej niżczasie spotkań Europejskich Towarzystw Badań nad Cukrzycą. Podsumowując tegoroczną Sesję Naukową ADAprzykrością należystwierdzić, że nie wniosła wiele do stanu wiedzy, zwłaszcza w zakresie leczenia stopy cukrzycowej. Nadal nie umiemy sobie radzićtzw. ranami przewlekłymi, czyli długotrwale niezagojonymi, w których proces gojenia zatrzymuje się na poziomie ziarninowania. Skuteczne wysiłki zapobiegające amputacjom przedstawione były jako wynik budowania organizacyjnych systemów opieki nad chorymi zagrożonymiamputacją,nie jako efekt farmakologicznego lub chirurgicznego postępu.

Pierwsza sesja pt. Team building to prevent amputations (Budowanie zespołu celem zapob
iegania amputacjom) pod przewodnictwem A. J. M. Boultona i Lee C. Rogersa poświecona była tworzeniu skutecznych modeli organizacyjnych pozwalających na redukcję liczby amputacji. Prof. David Armstrong zaprezentował model Toe and Flow (tzw. model naczyniowo-podiatryczny), który obrazował drogę od cukrzycy do amputacji jako schody pnące sięgórę. Stopniami były: cukrzyca – neuropatia – owrzodzenie – zmiany niedokrwienne (obecne bądź nie) – infekcjana najwyższym szczeblu amputacja. Autor podkreślił,że leczenie obowiązuje na każdym etapie i obejmuje:
  • intensywne leczenie infekcji zapobiegające jej rozszerzaniu się
  • zabiegi naczyniowe, głównie endowaskularne
  • odciążenie stopy
  • gojenie owrzodzenia
  • promocję ziarninowania – stosowanie czynników wzrostu oraz system leczenia ran podciśnieniem
  • zamknięcie owrzodzenia.
Takie jednoczasowe leczenie z uwzględnieniem wspomnianych wyżej elementów przyniosło 72% redukcję liczby amputacji w drugim roku stosowania tego modelu.

Zaproponowano także model matematyczny pozwalający zidentyfikować zależność między redukcją powierzchni owrzodzenia
całkowitym wygojeniem. Zaobserwowano, że redukcja powierzchni owrzodzenia o 50% w 4. tygodniu leczenia jest predyktorem całkowitego wygojenia w 12. tygodniu. Brak zmniejszenia powierzchni owrzodzenia o 50% w 4. tygodniu leczenia daje tylko 9% szans na wygojenie. Pokazano też próby zamknięcia owrzodzenia przy użyciu klipsów lub stosując przeszczepy skórne.

Na kolejnym wykładzie
tej sesji C. Attinger przedstawił tzw. Georgetown model – model prewencji amputacji ukazujący wielodyscyplinarność schorzenia, złożoność etiologii rany, jak i koszty takiego leczenia.

G. Rayman zaprezentował angielski UK model oraz dane epidemiologiczne na tema
t leczenia stopy cukrzycowej. W Anglii wykonuje się rocznie ponad 5000 amputacji z powodu cukrzycy i tylko 5–7% z nich poprzedzonych jest owrzodzeniem. Neuropatię stwierdza się u 20–40% pacjentów. Koszty rocznego leczenia stopy cukrzycowej szacuje się na 1 bilion funtów. Podsumowując autor stwierdził, że liczbę amputacji można zredukować wprowadzając systemowe rozwiązania np. stały system kontroli pacjentów czy badania w kierunku neuropatii lub/i zmian niedokrwiennych przeprowadzane przynajmniej jeden raz w roku. W takich badaniach pacjentów chorych na cukrzycę należy zakwalifikować do jednej z 3 grup: bez ryzyka, z niskim ryzykiem i z wysokim ryzykiem rozwoju stopy cukrzycowej. Osoby z grupy bez ryzyka są leczone przez lekarzy pierwszego kontaktu, osoby z grupy niskiego ryzyka – przez diabetologów, a z grupy wysokiego ryzyka – przez wielospecjalistyczne gabinety stopy cukrzycowej. Każdejtych grup przyporządkowano system postępowaniabadań kontrolnych. Wykładowca zwrócił uwagę na fakt, że lekarze pierwszego kontaktu mogą nie mieć żadnej wiedzy na temat stopy cukrzycowej.

Następna sesja poświęcona była spotkaniu grupy roboczej ds. stopy cukrzycowej, na którym omawiano rekomendacje dotyczące tego schorzenia. W 
chwili obecnej dysponujemy zaleceniami:
  • narodowymi
  • Grupy Roboczej EASD
  • APMA/SUS Alliance
  • IDSA – dotyczącymi infekcji
  • Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Infekcyjnych
  • UK FDUK
  • Grupy Roboczej ADA/APMA – na temat stawu Charcota.
Kolejna sesja doniesień ustnych poprzedzona była wykładem im. Rogera Pecoraro pt. „Leczenie ran i zapobieganie amputacjom”. Wykład wygłosił prof. D. Armstrong – chirurg, ortopeda. Wykład ten wygłaszany jest corocznie przez osobę nagrodzonądziedzinie leczenia stopy cukrzycowej. Prof. Armstrong omówił modele terapeutyczne od terapii larwalnej aż po komórki macierzyste oraz przedstawił badania dotyczące obciążania stóp w czasie chodzenia i stania. Podkreślił, że stanie obciąża stopę 2 razy silniej niż spacerowanie,chorzy na cukrzycę sąróżnych powodów mniej mobilni, więc ich stopy są bardziej obciążone.

Następna sesja VIPs (Vascular, Infection, Pressure) of Healing of Diabetic Foot pod przewodnictwem L. Harklessa koncentrowała się głównie na czynniku niedokrwiennym stopy cukrzycowej, ocenie klasyfikacji Fontaine’a, Rutherforda
i metodach obiektywizacji oraz ocenie stopnia niedokrwienia. Podważono skuteczność badania tętna, ponieważ niewykryte nie świadczy o jego braku, a wykryte nie świadczyprawidłowym ukrwieniu stopy. Ciśnieniepaluchu wydaje się być skutecznąmetodą oceny niedokrwienia; ciśnienie poniżej 55 mmHg jest równoznaczne z brakiem szans na wygojenie owrzodzenia. Omówiono też inne sposoby diagnostyczne, jak: termografia, SPP (skin perfussion pressure), przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu, laser Doppler.

Innym tematem poruszonym w 
tej sesji były rozważania L.A. Lavery na temat etiologii ran wskazujące, że stopa cukrzycowa jest problem raczej biomechanicznym niż medycznym. Do rozwoju ran prowadzić może zarówno słabydługotrwały, jak też silnykrótkotrwały nacisk na stopę. Udział procentowy czynników sprawczych owrzodzenia przedstawiałby się następująco: 53% neuropatia, 16% uraz, 11% zastój żylny, 13% zaburzeniacharakterze mieszanym neuro-ischemicznym. Czynnikiem sprawczym jest też mała mobilność chorych na cukrzycę, u których średnia liczba kroków wynosi 1461 dziennie, natomiast u zdrowych 10 000 kroków.

Prof. Lipski przedstawił stan wiedzy na temat infekcji
zespole stopy cukrzycowej, który nie zmienił się istotnie od ostatnich zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Infekcyjnych. Autor zaprezentował nieco inne,stosunku do zaleceń Grupy Roboczej EASD, przyporządkowanie antybiotyków do infekcji zależnie od stanu zaawansowania infekcji. Wykazał, że antybiotyki stosowane miejscowo mają większą skuteczność niż stosowanie soli srebra. Według autora zapalenie kości jest problemem trudnym terapeutycznie,rozwiązaniu którego antybiotyk jest potrzebny, mimo że nie zawsze jest skuteczny. Nadal niewiadomo jednak jak długo można go stosować. Podkreślił, że zabiegi chirurgiczne w zapaleniu kości są celowe, ale nie zawsze konieczne. Potwierdził także, że rany klinicznie niezakażone nie wymagają leczenia antybiotykami. Jednocześnie zasygnalizował, żezwiązkuopornością na antybiotyki,ciągu najbliższych lat pojawi się kilkanaście nowych preparatów.

J. Bevilacqua na kolejnym wykładzie omówił sposoby odciążania stopy cukrzycowej. Jest to bardzo ważny element leczenia, jednak złotym standardem nadal pozostaje stosowanie specjalnego obuwia profilaktycznego lub wkładek ortopedycznych zmniejszających rozkład
siłę nacisku na powierzchnię podeszwową stopy (total contact cast).
Kilka sesji poświęcono neuropatiikoncentrowały się one na:
  • diagnostyce neuropatii – zwrócono uwagę, że prowadzone badania neuropatii są zawodne, a o rozpoznaniu rozstrzyga biopsja nerwu
  • klinicznych aspektach – nie każda neuropatia musi wynikać z cukrzycy i należy rozważać inne przyczyny neuropatii w tym te uleczalne, jak niedobór witaminy B12
  • omówieniu leków i ich skuteczności w leczeniu neuropatii – leki osi inkretynowej, czynniki wzrostu, sulodeksyd w eksperymentalnej neuropatii, preparaty kwasu liponowego i ich wpływ na ciśnienie wewnętrzne stopy.
Podsumowując 70. Sesję Naukową Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego można zauważyć, że problemy związane ze stopą cukrzycową od organizacyjnych do terapeutycznych pozostają takie samesą podobneróżnych krajach. Wiele kwestii wciąż wymaga wyjaśnienia np. definicja stawu Charcota.

Słowa kluczowe:

diabeTECH
Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi