Klasyfikacja ran w zespole stopy cukrzycowej
Owrzodzenie stóp u chorych z cukrzycą jest poważnym czynnikem ryzyka amputacji kończyny dolnej. Dokładna ocena rany u chorego z cukrzycą odgrywa kluczową rolę w dokonywaniu wyboru dalszego postępowania: zachowawczego lub chirurgicznego. Decyzja o amputacji lub kontynuacji dotychczasowego leczenia obarczona jest dużym błędem. Do oceny ran w zespole stopy cukrzycowej służą klasyfikacje Meggitta-Wagnera i Uniwersytetu San Antonio. System San Antonio wydaje się lepiej prognozować skuteczność wdrożonego leczenia. Brak powodzenia stosowanych metod postępowania zachowawczego zwykle dotyczy ran u pacjentów, u których stwierdzono zakażenie i chorobę naczyń obwodowych. Niniejsza praca omawia klasyfikacje w zespole stopy cukrzycowej.
Stopa cukrzycowa jest poważnym powikłaniem zarówno cukrzycy typu 1, jak i 2, często prowadzącym do amputacji kończyn dolnych. Owrzodzenie stopy u chorego na cukrzycę jest zawsze poważnym czynnikiem ryzyka amputacji kończyn dolnych. Uważa się, że poprzedza ono 84% amputacji [1]. W patogenezie owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej najważniejszą rolę odgrywa neuropatia oraz niedokrwienie kończyn dolnych [2]. Neuropatia włókien czuciowych zwiększa ryzyko niekontrolowanych uszkodzeń stopy [3]. Następstwem neuropatii włókien motorycznych jest niewłaściwa praca grup mięśniowych i zmiana rozkładu nacisku tkanek stopy na podłoże [4]. Wielu autorów dowodzi, że neuropatia jest znaczącym czynnikiem ryzyka owrzodzenia prowadzącym do amputacji kończyny [5]. Nadużywanie alkoholu może w istotny sposób przyśpieszyć wystąpienie neuropatii [6]. U większości chorych z zespołem stopy cukrzycowej makroangiopatia pogłębia niedokrwienie tkanek spowodowane mikroangiopatią i pogarsza rokowanie [7]. Istotnymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju makroangiopatii i wzrostu ryzyka amputacji są: otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze oraz palenie papierosów [8,9]. U większości chorych poddawanych amputacji stwierdza się cechy zarówno zespołu stopy niedokrwiennej, jak i neuropatycznej. Najczęściej decyzje o amputacji są podejmowane u chorych z zaawansowanym stanem zapalnym stopy [10].
Klasyfikacje owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej
Podjęcie decyzji, czy należy w dalszym ciągu kontynuować leczenie zachowawcze czy podjąć decyzję o amputacji i w jakim zakresie ją wykonać, jest trudne i obarczone dużym błędem. Podjęcie niewłaściwej decyzji niepotrzebnie przedłuża leczenie zachowawcze i je podraża, często narażając chorego na ryzyko powikłań septycznych. Z drugiej strony przedwcześnie podjęta decyzja o amputacji czyni z chorego inwalidę. Szczegółowa ocena lokalizacji, głębokości oraz rozległości owrzodzenia, a także stanu ukrwienia i obecności cech zakażenia odgrywa kluczową rolę w ustaleniu strategii postępowania: wyboru pomiędzy amputacją części stopy, całej kończyny lub leczeniem zachowawczym. Systemowa klasyfikacja zmian miejscowych w zespole stopy cukrzycowej powinna spełniać rolę przewodnika ułatwiającego wybór właściwej strategii i umożliwić przewidywanie wyników leczenia. Powinna służyć też lepszemu porozumieniu zarówno pomiędzy członkami grup zajmujących się zespołem stopy cukrzycowej, jak między badaczami z różnych ośrodków. Wielu autorów podejmowało próby opracowania klasyfikacji zmian miejscowych w zespole stopy cukrzycowej, jednak żadna z nich nie ułatwiała wyboru postępowania i oceny przewidywanych wyników ze względu na to, że podziały te, skupiające się głównie na opisie głębokości owrzodzenia, nie uwzględniały w sposób systemowy tak istotnych czynników jak niedokrwienie i obecność zakażenia [11,12,13,14]. Wady te ma także powszechnie stosowana do oceny owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej skala opisana przez Meggitta i spopularyzowana przez Wagnera [15,16]. Klasyfikacja owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej wg Megitta-Wagnera obejmuje 6 stopni (tab. 1).
Zespół specjalistów z Uniwersytetu w San Antonio zaproponował ostatnio klasyfikację określającą nie tylko głębokość owrzodzenia (stopień), ale także obecność cech niedokrwienia i zakażenia (stadium) [17]. Klasyfikacja Uniwersytetu San Antonio jest przy tym sformułowana w sposób jasny, umożliwiający monitorowanie leczenia i lepsze porozumienie pomiędzy specjalistami zajmującymi się zespołem stopy cukrzycowej (tab. 2).
Porównanie skali owrzodzeń Megitta-Wagnera i klasyfikacji San Antonio
Zarówno w skali Meggitta-Wagnera, jak i w klasyfikacji Uniwersytetu San Antonio, stopnie I, II i III określają głębokość owrzodzenia. W stopniach IV i V klasyfikacja Megitta-Wagnera uwzględnia czynnik niedokrwienia. Klasyfikacja San Antonio ujmuje zarówno cechy niedokrwienia, jak i zakażenia w formie stadiów. Podział Meggitta-Wagnera uwzględnia udział zakażenia jedynie w stopniu III. Aby uniknąć amputacji należy w chwili wystąpienia powierzchownego owrzodzenia (stopnie 0 i I) podjąć intensywne leczenie zachowawcze. Niemal u wszystkich chorych z martwicą (stopień IV wg Meggitta–Wagnera) niezbędna jest amputacja (najlepiej oszczędzająca). U większości chorych poddanych amputacji kończyn dolnych o konieczności leczenia operacyjnego przesądza fakt współwystępowania objawów niedokrwienia kończyny dolnej i lokalnych lub uogólnionych cech zakażenia (stadium D) [18].
Piśmiennictwo
1. Pecoraro R. E.: Causal pathways to amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990;13,513.
2. Boulton A. J. M.: Peripheral neuropathy and the diabetic foot. Foot 1992;2,67.
3. Boulton A. J. M.: Dynamic foot pressure and other studies as diagnostic and management aids in diabetic neuropathy. Diabetes Care 1983;6,26.
4. Boulton A. J. M.: The diabetic foot: neuropathy in aethiology? Diab. Med. 1990;7,852.
5. Delbridge L.: The aethiology of diabetic neuropathic ulceration of the foot. Br. J. Surg. 1985;72,1.
6. Sosenko J. M. : The prevalance and extent of vibration sensivity impairement in men with chronic ethanol abuse. J. Stud. Alcohol. 1991;52,94.
7. Young J. R.: Foot problems in the diabetic patient. Cleve Clin. J. Med. 1988;55,458.
8. Janeczko D.: Risk factors of cardiovascular death in diabetic patients. Diabet. Med. 1991;8,100.
9. Myśliwiec J.: Stopa cukrzycowa – próba określenia czynników ryzyka amputacji. Pol. Arch. Med. Wewn. 1997;7,33.
10. Apelqvist J.: Long-term prognosis of diabetic patients with foot ulcers. J. Int. Med. 1993,233,485.
11. Knighton D. R.: Classification and treatment of chronic nonhealing wounds: succesful treatment with autologous platelet-derived wound healing factors (PDWHF). Ann. Surg. 1986;204,330.
12. Pecoraro R. E, Reiber G. E.: Classification of wounds in diabetic amputees. Wounds 1990;2,65.
13. Shea J. D.: Pressure sores: classification and management. Clin. Orthop. 1975;112,89.
14. Yarkony G. M. i wsp. Classification of pressure ulcers. Arch Dermatol 1990;126,1218.
15. Meggitt B.: Surgical management of the diabetic foot. Br. J. Hosp. Med. 1976;227,216.
16. Wagner F. W.: The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981;2,64.
17. Lavery L. A., Armstrong D. G., Harkless L. B.: Classification of diabetic foot wounds. Foot Ankle 1996;35,528.
18. Myśliwiec J., Zakrzewski M., Zarzycki W., Słowiński S., Kinalska I. Kliniczne klasyfikacje owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej jako przewodnik w wyborze sposobu leczenia. Pol. Merkuriusz Lek 2000;9,704.
