Celiakia u chorych na cukrzycę typu 1
Podczas czerwcowej Sesji Naukowej Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) Joseph A. Murray z Mayo University wygłosił wykład zatytułowany: A new look at Celiac Disease. Should we be doing genetic testing?, który wywarł na słuchaczach ogromne wrażenie. Powierzenie tego tematu światowej sławy gastroenterologowi, interniście było znakomitym wyborem organizatorów. Wykład dotyczył znanego już od blisko 30 lat faktu współistnienia celiakii i cukrzycy. Prelegent dokonał profesjonalnego przeglądu aktualnych dowodów naukowych obejmujących te zagadnienia. Omawiał kolejno epidemiologię, diagnostykę, symptomatologię, powikłania oraz czas przeżycia osób z celiakią.
Definicja
Celiakia to choroba trzewna (enteropatia glutenozależna) o podłożu autoimmunologicznym. Polega na trwałej nietolerancji glutenu.
Epidemiologia
Przeprowadzone dotychczas badania wskazują, że częstość występowania choroby trzewnej w ogólnej populacji wynosi około 0,5–1%. Od początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku zaobserwowano 5-krotny wzrost zachorowań na celiakię. Schorzenie to częściej spotyka się u kobiet i może objawić się w każdym wieku. Odnotowano jednak dwa szczyty zachorowań – w wieku dziecięcym oraz w wieku 45–60 lat. Do grup o wysokim ryzyku rozwoju celiakii zalicza się osoby chore na cukrzycę typu 1, ze schorzeniami tarczycy, z zespołem Downa, Turnera i Williamsa oraz krewnych pierwszego stopnia osoby chorej. Wśród nich prawdopodobieństwo zachorowania jest około 5-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Szacuje się, że u osób chorych na cukrzycę typu 1, celiakia rozwija się u 1,0–10,4%, w zależności od wieku badanej populacji oraz od zastosowanych metod diagnostycznych.
Genetyka
Celiakia jest związana z występowaniem antygenów zgodności tkankowej HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8. Antygen HLA-DQ2 spotykany jest u ok. 90–95% pacjentów z chorobą trzewną, natomiast HLA-DQ8 u 5–10% chorych. HLA-DQ2/DQ8 jest układem genetycznym związanym z wyższym ryzykiem zachorowania na celiakię. Jego występowanie nie przesądza jednak o rozpoznaniu choroby. Celiakia rozwija się tylko u jednej trzeciej nosicieli tego układu genetycznego. W rozwoju tej choroby istotną rolę zapewne odgrywają też czynniki środowiskowe.
Predyspozycja genetyczna zwiększa ryzyko wystąpienia celiakii u krewnych probanda. Prawdopodobieństwo zachorowania wynosi: dla bliźniaka jednojajowego 80%, rodzeństwa 10%, rodziców 10–20%.
Większość osób chorych na cukrzycę typu 1 i celiakię jest nosicielem antygenu HLA-DQ2. Wśród osób posiadających dwa allele kodujące ten sam antygen (homozygoty) prawdopodobieństwo zachorowania na celiakię wynosi 33%.
Diagnostyka i rozpoznanie
Standardowym postępowaniem w celu zdiagnozowania celiakii są badania laboratoryjne, w których kryterium diagnostycznym jest obecność markerów serologicznych w czasie stosowania diety zawierającej gluten. W badaniu histologicznym wycinka błony śluzowej jelita cienkiego ocenia się zanik kosmków oraz poprawę kliniczną po zastosowaniu diety bezglutenowej.
Obecnie w diagnostyce serologicznej wykorzystywane są przede wszystkim przeciwciała antyendomyzjalne (EmA) oraz przeciwko tkankowej transglutaminazie (tTG). W testach laboratoryjnych większą czułość wykazują przeciwciała tTG, natomiast wyższą swoistość – EmA. Trudniejszy technicznie i droższy jest test EmA.
Znaczący zanik kosmków jelitowych obserwuje się w przypadku wysokiego poziomu przeciwciał tTG i EmA. Oznacza się je przede wszystkim w klasie IgA, stąd należy wykonać równoczesną ocenę ogólnego stężenia IgA. U osób z niedoborem immunoglobuliny IgA trzeba ocenić poziom przeciwciał tTG i EmA w klasie immunoglobulin IgG. Szacuje się, że 3–5% osób z celiakią posiada niedobór IgA.
Objawy
Typowe objawy celiakii – bóle brzucha z przewlekłą biegunką oraz spadkiem masy ciała prowadzącym do wyniszczenia – w ostatnim czasie odnotowuje się rzadko. Większość przypadków diagnozowanej obecnie celiakii jest klinicznie atypowa – skąpoobjawowa lub niema (bezobjawowa). Chociaż wnikliwa ocena symptomatologii choroby u osób z celiakią po 2 latach od włączenia diety bezglutenowej wykazała, że ponad 50% badanych miało wcześniejsze objawy. Ustąpiły one po leczeniu, potwierdzając ich wartość kliniczną. Do najczęstszych objawów należą między innymi: bóle brzucha (19%), wzdęcia (27%), luźniejsze stolce (21%), bóle stawów (21%) i zmęczenie (24%). Niestety pacjenci często nie przywiązują do nich odpowiedniej wagi i nie zgłaszają ich personelowi medycznemu.
U dzieci zwykle dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego, zaś u dorosłych objawy pozajelitowe. Celiakia hamuje wzrost i dojrzewanie dzieci, zaburza rozwój zębów stałych (hipoplazja szkliwa). Dorosłych do przeprowadzenia serodiagnostyki w kierunku celiakii powinna skłaniać: osteoporoza, niedobór witaminy D, padaczka, anemia z niedoboru żelaza lub megaloblastyczna, nawet przy nadmiernej masie ciała.
U osób chorych na cukrzycę i celiakię zwykle występuje postać bezobjawowa lub skąpoobjawowa. Uwagę lekarza powinny zwrócić charakterystyczne w tych przypadkach częste epizody hipoglikemii występujące także po posiłkach. Trzeba jednak zaznaczyć, że wahania glikemii zdarzają się często w przebiegu cukrzycy typu 1 i z tego powodu mogą nie być skojarzone z celiakią, stąd trudno o szybką i właściwą diagnozę.
Powikłania
Celiakia, chociaż w dzisiejszych czasach jest zwykle niemą klinicznie chorobą, nadal prowadzi do ciężkich powikłań i znacząco skraca czas przeżycia.
Przedstawiona poniżej naturalna historia niezdiagnozowanej celiakii w badaniu przeprowadzonym wśród weteranów wojennych jest jednoznaczna. W próbkach pobranych ponad 50 lat temu od 8916 amerykańskich żołnierzy przeprowadzono oznaczenia serologiczne w kierunku celiakii. Wynik pozytywny przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) potwierdzano obecnością przeciwciał antyendomyzjalnych (EmA) w klasie immunoglobulin IgA. W ten sposób rozpoznano celiakię u 520 żołnierzy. Następnie prześledzono aktualne dane dotyczące ich przeżycia, porównując grupy osób bez i z celiakią. Po 45–50 latach obserwacji śmiertelność wśród żołnierzy z celiakią była prawie 4-krotnie wyższa.
Do najcięższych powikłań nieleczonej celiakii zalicza się między innymi: osteoporozę, niedoczynność tarczycy (hipotyreozę), anemię, depresję, drgawki, nowotwory przewodu pokarmowego i związane z celiakią. Odpowiadając na pytanie zawarte w tytule prezentacji Joseph Murray podkreśla, że w nowoczesnej perspektywie serologia jest względnie wystarczającym dowodem na rozpoznanie celiakii, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka oraz w przypadkach objawowych. Natomiast badania genetyczne HLA powinno się przeprowadzać okazjonalnie, u członków rodzin osób z celiakią i w innych grupach wysokiego ryzyka, przy jej atypowym i niemym przebiegu.
