Brak przełomu w leczeniu neuropatii i stopy cukrzycowej
W czasie
zjazdów Amerykańskiego Towarzystwa
Diabetologicznego
problemy stopy cukrzycowej dyskutowane są częściej niż w czasie
spotkań Europejskich Towarzystw Badań nad Cukrzycą. Podsumowując tegoroczną
Sesję Naukową ADA
z przykrością
należystwierdzić,
że nie wniosła wiele do stanu wiedzy, zwłaszcza w zakresie leczenia stopy
cukrzycowej. Nadal nie umiemy sobie radzić z tzw. ranami przewlekłymi,
czyli długotrwale
niezagojonymi, w których
proces gojenia zatrzymuje się na poziomie ziarninowania. Skuteczne wysiłki
zapobiegające
amputacjom przedstawione
były jako wynik budowania organizacyjnych systemów opieki nad chorymi
zagrożonymiamputacją, a nie jako
efekt farmakologicznego lub chirurgicznego postępu.
Pierwsza sesja pt. Team building to prevent amputations (Budowanie zespołu celem zapobiegania amputacjom) pod przewodnictwem A. J. M. Boultona i Lee C. Rogersa poświecona była tworzeniu skutecznych modeli organizacyjnych pozwalających na redukcję liczby amputacji. Prof. David Armstrong zaprezentował model Toe and Flow (tzw. model naczyniowo-podiatryczny), który obrazował drogę od cukrzycy do amputacji jako schody pnące się w górę. Stopniami były: cukrzyca – neuropatia – owrzodzenie – zmiany niedokrwienne (obecne bądź nie) – infekcja i na najwyższym szczeblu amputacja. Autor podkreślił,że leczenie obowiązuje na każdym etapie i obejmuje:
- intensywne leczenie infekcji zapobiegające jej rozszerzaniu się
- zabiegi naczyniowe, głównie endowaskularne
- odciążenie stopy
- gojenie owrzodzenia
- promocję ziarninowania – stosowanie czynników wzrostu oraz system leczenia ran podciśnieniem
- zamknięcie owrzodzenia.
Takie
jednoczasowe leczenie z uwzględnieniem wspomnianych wyżej elementów
przyniosło 72% redukcję liczby amputacji w drugim roku stosowania tego
modelu.
Zaproponowano także model matematyczny pozwalający zidentyfikować zależność między redukcją powierzchni owrzodzenia a całkowitym wygojeniem. Zaobserwowano, że redukcja powierzchni owrzodzenia o 50% w 4. tygodniu leczenia jest predyktorem całkowitego wygojenia w 12. tygodniu. Brak zmniejszenia powierzchni owrzodzenia o 50% w 4. tygodniu leczenia daje tylko 9% szans na wygojenie. Pokazano też próby zamknięcia owrzodzenia przy użyciu klipsów lub stosując przeszczepy skórne.
Na kolejnym wykładzie w tej sesji C. Attinger przedstawił tzw. Georgetown model – model prewencji amputacji ukazujący wielodyscyplinarność schorzenia, złożoność etiologii rany, jak i koszty takiego leczenia.
G. Rayman zaprezentował angielski UK model oraz dane epidemiologiczne na temat leczenia stopy cukrzycowej. W Anglii wykonuje się rocznie ponad 5000 amputacji z powodu cukrzycy i tylko 5–7% z nich poprzedzonych jest owrzodzeniem. Neuropatię stwierdza się u 20–40% pacjentów. Koszty rocznego leczenia stopy cukrzycowej szacuje się na 1 bilion funtów. Podsumowując autor stwierdził, że liczbę amputacji można zredukować wprowadzając systemowe rozwiązania np. stały system kontroli pacjentów czy badania w kierunku neuropatii lub/i zmian niedokrwiennych przeprowadzane przynajmniej jeden raz w roku. W takich badaniach pacjentów chorych na cukrzycę należy zakwalifikować do jednej z 3 grup: bez ryzyka, z niskim ryzykiem i z wysokim ryzykiem rozwoju stopy cukrzycowej. Osoby z grupy bez ryzyka są leczone przez lekarzy pierwszego kontaktu, osoby z grupy niskiego ryzyka – przez diabetologów, a z grupy wysokiego ryzyka – przez wielospecjalistyczne gabinety stopy cukrzycowej. Każdej z tych grup przyporządkowano system postępowania i badań kontrolnych. Wykładowca zwrócił uwagę na fakt, że lekarze pierwszego kontaktu mogą nie mieć żadnej wiedzy na temat stopy cukrzycowej.
Następna sesja poświęcona była spotkaniu grupy roboczej ds. stopy cukrzycowej, na którym omawiano rekomendacje dotyczące tego schorzenia. W chwili obecnej dysponujemy zaleceniami:
- narodowymi
- Grupy Roboczej EASD
- APMA/SUS Alliance
- IDSA – dotyczącymi infekcji
- Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Infekcyjnych
- UK FDUK
- Grupy Roboczej ADA/APMA – na temat stawu Charcota.
Kolejna
sesja doniesień ustnych poprzedzona była wykładem im. Rogera Pecoraro pt.
„Leczenie ran
i zapobieganie amputacjom”.
Wykład wygłosił prof. D. Armstrong – chirurg, ortopeda. Wykład ten wygłaszany
jest corocznie przez osobę nagrodzoną w dziedzinie leczenia stopy
cukrzycowej. Prof. Armstrong omówił modele terapeutyczne od terapii larwalnej
aż po komórki macierzyste oraz przedstawił badania dotyczące obciążania stóp w czasie
chodzenia i stania. Podkreślił, że stanie obciąża stopę 2 razy
silniej niż spacerowanie,
a chorzy
na cukrzycę są
z różnych
powodów mniej mobilni, więc ich stopy są bardziej obciążone.
Następna sesja VIPs (Vascular, Infection, Pressure) of Healing of Diabetic Foot pod przewodnictwem L. Harklessa koncentrowała się głównie na czynniku niedokrwiennym stopy cukrzycowej, ocenie klasyfikacji Fontaine’a, Rutherforda i metodach obiektywizacji oraz ocenie stopnia niedokrwienia. Podważono skuteczność badania tętna, ponieważ niewykryte nie świadczy o jego braku, a wykryte nie świadczy o prawidłowym ukrwieniu stopy. Ciśnienie w paluchu wydaje się być skutecznąmetodą oceny niedokrwienia; ciśnienie poniżej 55 mmHg jest równoznaczne z brakiem szans na wygojenie owrzodzenia. Omówiono też inne sposoby diagnostyczne, jak: termografia, SPP (skin perfussion pressure), przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu, laser Doppler.
Innym tematem poruszonym w tej sesji były rozważania L.A. Lavery na temat etiologii ran wskazujące, że stopa cukrzycowa jest problem raczej biomechanicznym niż medycznym. Do rozwoju ran prowadzić może zarówno słaby i długotrwały, jak też silny i krótkotrwały nacisk na stopę. Udział procentowy czynników sprawczych owrzodzenia przedstawiałby się następująco: 53% neuropatia, 16% uraz, 11% zastój żylny, 13% zaburzenia o charakterze mieszanym neuro-ischemicznym. Czynnikiem sprawczym jest też mała mobilność chorych na cukrzycę, u których średnia liczba kroków wynosi 1461 dziennie, natomiast u zdrowych 10 000 kroków.
Prof. Lipski przedstawił stan wiedzy na temat infekcji w zespole stopy cukrzycowej, który nie zmienił się istotnie od ostatnich zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Infekcyjnych. Autor zaprezentował nieco inne, w stosunku do zaleceń Grupy Roboczej EASD, przyporządkowanie antybiotyków do infekcji zależnie od stanu zaawansowania infekcji. Wykazał, że antybiotyki stosowane miejscowo mają większą skuteczność niż stosowanie soli srebra. Według autora zapalenie kości jest problemem trudnym terapeutycznie, w rozwiązaniu którego antybiotyk jest potrzebny, mimo że nie zawsze jest skuteczny. Nadal niewiadomo jednak jak długo można go stosować. Podkreślił, że zabiegi chirurgiczne w zapaleniu kości są celowe, ale nie zawsze konieczne. Potwierdził także, że rany klinicznie niezakażone nie wymagają leczenia antybiotykami. Jednocześnie zasygnalizował, że w związku z opornością na antybiotyki, w ciągu najbliższych lat pojawi się kilkanaście nowych preparatów.
J. Bevilacqua na kolejnym wykładzie omówił sposoby odciążania stopy cukrzycowej. Jest to bardzo ważny element leczenia, jednak złotym standardem nadal pozostaje stosowanie specjalnego obuwia profilaktycznego lub wkładek ortopedycznych zmniejszających rozkład i siłę nacisku na powierzchnię podeszwową stopy (total contact cast).
Kilka
sesji poświęcono neuropatii i koncentrowały się one na:
- diagnostyce neuropatii – zwrócono uwagę, że prowadzone badania neuropatii są zawodne, a o rozpoznaniu rozstrzyga biopsja nerwu
- klinicznych aspektach – nie każda neuropatia musi wynikać z cukrzycy i należy rozważać inne przyczyny neuropatii w tym te uleczalne, jak niedobór witaminy B12
- omówieniu leków i ich skuteczności w leczeniu neuropatii – leki osi inkretynowej, czynniki wzrostu, sulodeksyd w eksperymentalnej neuropatii, preparaty kwasu liponowego i ich wpływ na ciśnienie wewnętrzne stopy.
Podsumowując
70. Sesję Naukową Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego można zauważyć,
że problemy związane ze stopą cukrzycową od organizacyjnych do terapeutycznych
pozostają takie same
i są
podobne
w różnych
krajach. Wiele kwestii wciąż wymaga wyjaśnienia np. definicja stawu Charcota.
