Cukrzyca u pacjentów z mukowiscydozą
Zagadnienie dotyczące cukrzycy u chorych na mukowiscydozę zostało zaprezentowane podczas ostatniego 71. Kongresu ADA w San Diego przez prof. Arlenę Stecenko z Uniwersytetu Emory w Atlancie.
Niezwykle ważne dla diabetologów jest zapoznanie się z patofizjologią i odrębnościami w terapii tej szczególnej postaci cukrzycy, ponieważ liczba tego typu przypadków, jak się szacuje, stale rośnie. Jednocześnie diabetolodzy ponoszą ogromną odpowiedzialność za efektywne i wielopoziomowe leczenie tej postaci cukrzycy.
Zapadalność na mukowiscydozę różni się między populacjami i zwykle mieści się w zakresie 2–7% na rok. Wraz z postępem medycyny znacząco zwiększył się okres przeżycia pacjentów cierpiących na tę przewlekłą chorobę i obecnie wynosi około 35 lat.
Po raz pierwszy informację o rozpoznaniu cukrzycy w przebiegu mukowiscydozy opublikowano w 1955 roku. W kolejnych dekadach szacowana chorobowość wzrastała od 1% w latach sześćdziesiątych poprzez 15% w latach dziewięćdziesiątych aż do 45% u osób powyżej 29. roku życia w 2011 roku. Należy jednocześnie dodać, że liczba nowych rozpoznań cukrzycy jest ściśle powiązana z czasem trwania choroby, czyli wiekiem pacjentów. Wcześniejsze wykrywanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej umożliwiły wprowadzone wśród pacjentów z mukowiscydozą badania przesiewowe w kierunku nietolerancji glukozy i cukrzycy przy użyciu doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT).
Cukrzyca najczęściej objawia się u pacjentów z mukowiscydozą w wieku 20–24 lat. Chorzy mają przeważnie prawidłową masę ciała lub niedowagę, a także zachowaną prawidłową insulinowrażliwość. Jednocześnie należy podkreślić, że w okresie zakażeń, jakże częstych w obrazie tej choroby, insulinooporność znacząco narasta. Ponadto nie występują cechy autoimmunizacji i rzadko spotyka się obecność ketonów. Sporadycznie pojawiają się późne powikłania cukrzycy, takie jak mikroangiopatia i makroangiopatia. U wszystkich pacjentów z mukowiscydozą wykazano insulinopenię, narastającą z wiekiem chorych. Określono także genetyczne i żywieniowe czynniki ryzyka zachorowania na cukrzycę osób z mukowiscydozą. Wykazano, że ryzyko to jest istotnie wyższe dla homozygot ∆F508 oraz dla pacjentów obciążonych wywiadem w kierunku cukrzycy typu 2 w pierwszym i drugim pokoleniu. Również spożywanie cukrów prostych przyczynia się do rozwoju cukrzycy.
Wystąpienie cukrzycy w przebiegu mukowiscydozy stanowi niekorzystny czynnik w odniesieniu do czasu przeżycia, szczególnie dla kobiet. Wiąże się to głównie z pogłębiającą się ogólną dekompensacją metaboliczną, co w konsekwencji prowadzi do kolejnych, częstszych infekcji, pogorszenia czynności płuc i trudniejszej w utrzymaniu właściwej masy ciała. Przyczyną zgonu jest prawie zawsze niewydolność oddechowa.
Aktualne rekomendacje opieki diabetologicznej nad pacjentem z mukowiscydozą opublikowano w Diabetes Care w 2010 roku. Bezwzględnie zalecane jest utrzymanie u pacjenta dodatniego bilansu energetycznego (na poziomie 150% dobowego zapotrzebowania kalorycznego w porównaniu z osobą zdrową). Dorosły pacjent powinien spożywać trzy posiłki dziennie po 1000 kcal i dwa posiłki po 500 kcal z dużą zawartością soli. Skład jakościowy posiłków powinien obejmować 40% węglowodanów, 40% tłuszczów i 20% białek.
W cukrzycy współistniejącej z mukowiscydozą najwyższe wartości glikemii zwykle występują w pierwszej godzinie testu OGTT. Wiadomo, że dla zbilansowania energetycznego i jak najniższych strat, konieczne jest stałe utrzymanie normoglikemii. Mając więc na uwadze powyżej omawiane warunki diabetologiczne u pacjenta z mukowiscydozą, najlepszą metodą leczenia cukrzycy jest intensywna insulinoterapia wprowadzona niezwłocznie po jej rozpoznaniu. Początkowo możliwa jest jedynie substytucja insuliny posiłkowej, a następnie schemat pełnej intensywnej insulinoterapii.
Korzystne jest także prowadzenie intensywnej insulinoterapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej. Ze względu na coraz częstsze przypadki stosowania kilkugodzinnego dokarmiania (wlewu) dożołądkowego chorych przy użyciu „pega” w godzinach nocnych terapia pompowa sprawdza się najlepiej i pozwala na uzyskanie normoglikemii, w tym okołoposiłkowej.
Wieloletnie, osobiste doświadczenia autorki niniejszego opracowania w pełni pokrywają się z danymi przytoczonymi przez prof. Stecenko. Próby zastosowania leków doustnych, pochodnych sulfonylomocznika, chociaż prawie zawsze pozwalają uzyskać krótkotrwałą normoglikemię, to jednak nie umożliwiają pełnego zbilansowania energetycznego chorego na mukowiscydozę. Szybko dochodzi do zmniejszenia masy ciała, co nasila proces chorobowy. W mukowiscydozie wysoka kaloryczność diety nie może być ograniczana na żadnym etapie terapii cukrzycy. Duże wahania zapotrzebowania na insulinę wynikające z częstych infekcji o różnym stopniu nasilenia wymagają edukacji chorego i jego opiekunów odnośnie odpowiedniego monitorowania glikemii z dostosowywaniem dawek insuliny. W związku z tym rozmowa z pacjentem, podczas której insulinę wskazuje się jako podstawowy lek o charakterze anabolicznym, to jedyny sposób pozwalający na szybkie wdrożenie właściwej terapii. Ważne jest również zmniejszenie liczby hipoglikemii, co umożliwiają szybko i długo działające analogi insulinowe. Do uzyskania normoglikemii zwykle są konieczne stosunkowo niewielkie, ale częste dawki insuliny.
Kluczowe znaczenie dla przeżycia pacjentów z mukowiscydozą ma utrzymanie równowagi metabolicznej. Pojawienie się cukrzycy stanowi na tej drodze kolejne wyzwanie. Jedynie optymalna insulinoterapia, schematem zbliżona do fizjologii, ukierunkowana na normoglikemię i rozpoczęta w momencie zdiagnozowania cukrzycy, gwarantuje realizację tego podstawowego celu w terapii mukowiscydozy.
