Insulinoterapia w cukrzycy – model funkcjonalnej intensywnej terapii insuliną (FIT)
Co rozumiemy pod pojęciem funkcjonalna intensywna terapia insuliną?
Terapia insuliną zrewolucjonizowała leczenie cukrzycy, pozwalając nie tylko wydłużyć znacznie czas życia chorych, ale też poprawić jakość ich życia. Najkorzystniejszym modelem leczenia cukrzycy jest odtworzenie fizjologicznego modelu wydzielania insuliny. Warunki te spełnia schemat podawania insuliny zwany metodą intensywnej funkcjonalnej terapii insuliną (FIT). Model ten stanowi optymalny sposób leczenia cukrzycy typu 1 oraz coraz częściej wykorzystywany jest w leczeniu osób z cukrzycą typu 2.
W metodzie tej stosuje się insulinę bazalną, odtwarzającą podstawowe wydzielanie insuliny oraz insuliny o krótkim czasie działania stosowane przed posiłkami, naśladujące okołoposiłkowe wydzielanie insuliny u człowieka zdrowego. Jednym z długo oczekiwanych rozwiązań jest możliwość zastosowania analogu o długim czasie działania. Dzięki temu można stosować insulinę bazalną w jednym wstrzyknięciu na dobę, o dowolnej porze, ale codziennie o tej samej godzinie, wybranej przez pacjenta. Dotychczas istniała konieczność stosowania dwóch wstrzyknięć insuliny bazalnej, co oznacza o 365 wstrzyknięć więcej w ciągu roku w porównaniu do modelu FIT.
Skąd wzięła się idea tego modelu?
W medycynie ogólnie dąży się do leczenia chorego w sposób jak najbardziej naśladujący procesy zachodzące u zdrowego człowieka. I tak, zdrowy człowiek wydziela pewien poziom insuliny podstawowej, a spożywając posiłki, wydziela dodatkowo pewne ilości insuliny, której zadaniem jest szybkie obniżenie glikemii poposiłkowej. Wyniki badań naukowych dowodzą celowości i skuteczności stosowania takiego modelu w leczeniu cukrzycy. Wyniki amerykańskiego badania DCCT1 wykazały, że dzięki stosowaniu modelu intensywnej insulinoterapii zahamowano u pacjentów postęp przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak: schorzenia siatkówki (retinopatia), nerek (nefropatia) czy uszkodzenia nerwów (neuropatia). Wyniki te potwierdziły inne badania (badanie Kumamoto Study2) u chorych na cukrzycę typu 2. Wyzwaniem dla lekarzy stało się leczenie cukrzycy spełniające dobre kryteria kontroli metabolicznej, czyli osiągnięcie poziomu hemoglobiny glikowanej HbA1c poniżej 6,5% przy utrzymującej się 24‑godzinnej prawie normoglikemii z jednoczesnym uniknięciem epizodów hipoglikemii (tzw. niedocukrzeń). Te niedocukrzenia mają szczególnie negatywny wpływ na funkcję ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej nieuświadomione hipoglikemie zdarzają się w nocy podczas snu. W przypadku dotychczas stosowanych preparatów, o przedłużonym działaniu, występuje szczyt działania w środku nocy, co sprzyja występowaniu nocnych hipoglikemii. Okazało się również, że preparaty dotychczas stosowanych insulin konwencjonalnych o średnio długim czasie działania, z powodu ich ograniczeń farmakokinetycznych, nie są idealnym rozwiązaniem do uzyskania podstawowego stężenia insuliny w ciągu całej doby. W terapiach, gdzie jako insulinę bazalną podaje się ludzkie insuliny (NPH) o średnio długim czasie działania nie ma możliwości uzyskania 24‑godzinnego podstawowego bezszczytowego stężenia insuliny przy zastosowaniu jednego wstrzyknięcia na dobę.
Analogi insuliny – szybko działające i analogi o długim czasie działania – postęp w zakresie leczenia cukrzycy
W celu osiągnięcia 24-godzinnej prawie normoglikemii u chorych na cukrzycę, niezbędne jest podawanie insuliny w sposób najlepiej naśladujący jej wydzielanie w warunkach fizjologicznych. Jak już zostało to wspomniane wyżej, jest to możliwe przy zastosowaniu insulinoterapii naśladującej podstawowe wydzielanie insuliny (insulina bazalna) oraz okołoposiłkowe wydzielanie insuliny (bolusy insuliny).
Od wielu lat próbowano tak zmodyfikować cząsteczkę insuliny, żeby móc wiernie naśladować procesy zachodzące w organizmie zdrowego człowieka. W wyniku zmian dokonanych w łańcuchu insuliny, metodą inżynierii genetycznej, otrzymano nowe preparaty insuliny, uzyskując wydłużenie – analog długo działający, bądź skrócenie czasu działania – analog szybko działający. Glargina, bezszczytowy analog długo działający, podawany raz na dobę, pozwala na 24-godzinną podstawową kontrolę poziomu cukru we krwi (glikemii) dzięki odtwarzaniu podstawowego stężenia insuliny. Za sprawą bezszczytowego działania uzyskano zmniejszenie częstości występowania niedocukrzeń (hipoglikemii), szczególnie w nocy, oraz poprawę kontroli glikemii na czczo. Ma to szczególne znaczenie u osób, u których występują wzrosty poziomu cukru we krwi w godzinach nocnych, związane z tzw. „efektem brzasku”. Taki bezszczytowy analog insuliny o długim czasie działania może być stosowany zarówno u chorych na cukrzycę typu 1 (u dzieci od 6 roku życia oraz u dorosłych), jak i u chorych na cukrzycę typu 2 (do rosłych), u których stosowano uprzednio terapię insuliną, terapię skojarzoną insuliną i lekami doustnymi lub leczonych tylko lekami doustnymi.
Korzyści zastosowania funkcjonalnej intensywnej terapii insuliną
Pacjent leczony metodą intensywnej terapii insuliną może liczyć na poprawę kontroli metabolicznej cukrzycy, a co za tym idzie, na zmniejszenie ryzyka powikłań cukrzycy. Dzięki podawaniu insuliny bazalnej raz na dobę (o dowolnej porze, choć zawsze o tej samej godzinie, wybranej przez pacjenta), liberalizacji wstrzyknięć insuliny szybko działającej w okresie okołoposiłkowym oraz modyfikacji dawek insuliny w zależności od indywidualnych potrzeb następuje także, w ocenie pacjentów, poprawa jakości życia.
Piśmiennictwo
1. Badanie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), przeprowadzone w latach 1983‑1993, miało na celu ocenę skuteczności intensywnej insulinoterapii, porównywanej z insulinoterapią konwencjonalną, w zapobieganiu powikłaniom mikroangiopatycznym cukrzycy typu 1.
2. Ohkubo Y., Kishikawa H., Araki E.: Intensywna terapia insuliną a zahamowanie przewlekłych powikłań mikroangiopatycznych cukrzycy typu 2.
