Obraz kliniczny neuropatii cukrzycowej układu wegetatywnego
Wstęp
Wśród późnych powikłań cukrzycy neuropatia układu autonomicznego odgrywa istotną rolę zarówno, jeżeli chodzi o rokowanie, jak i jakość życia.
Neuropatię układu autonomicznego spotyka się we wszystkich narządach i układach u człowieka, ale dotyczy ona przede wszystkim układu krążenia, układu pokarmowego i moczowo-płciowego [1]. W patogenezie uszkodzenia układu nerwowego na uwagę zasługuje kilka czynników, zwłaszcza hiperglikemia i związana z nią nadmierna aktywacja szlaku poliolowego. Nasilenie przemian enzymatycznych tego szlaku prowadzi do nagromadzenia się sorbitolu w komórkach, powodując zwiększenie aktywności kinazy białkowej C, co może skutkować zmniejszeniem przepływu krwi w obrębie naczyń nerwów. Ponadto wysokie stężenie glukozy w komórkach indukuje stres oksydacyjny, przyczynia się do zwiększenia produkcji wolnych rodników tlenowych, zaburza powstawanie tlenku azotu i prowadzi do uszkodzenia śródbłonka. Nasilenie glikacji podczas hiperglikemii utrudnia przepływ krwi w naczyniach odżywiających nerwy [2].
Częstość
występowania neuropatii wegetatywnej u chorych na cukrzycę typu 1 szacuje
się na 16,8%, natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 na 22,1% [3].
Uszkodzenie układu autonomicznego w następstwie
neuropatii cukrzycowej przybiera bardzo różnorodny obraz kliniczny. Ze strony
układu krążenia najczęstsze zespoły kliniczne objawów to: przyspieszenie
czynności serca w spoczynku, które nie poddaje się leczeniu, brak tolerancji
wysiłku, hipotonia ortostatyczna oraz bezbólowo przebiegające epizody
niedokrwienia wieńcowego. W układzie pokarmowym występują, często
niezauważalne, objawy takie jak: zaburzenia połykania, gastropareza, zaparcia,
biegunka i nietrzymanie stolca. Ze strony układu moczowo‑płciowego
obserwuje się zatrzymanie moczu wynikające z zaburzenia kurczliwości
mięśniówki, zaburzenia erekcji, zaburzenia ejakulacji, a u kobiet
m.in. zaburzenia nawilżania pochwy.
U chorych
z cukrzycą i neuropatią wegetatywną, tzw. trzewną, występują
nieuświadomione hipoglikemie. U chorych z neuropatią trzewną można
obserwować suchość skóry stóp, nietolerancję ciepła, zaburzenia smaku oraz
obfite pocenie się górnej połowy ciała. Występują także zaburzenia w obrębie
tęczówki, np. zmniejszona jej reaktywność na światło, objaw Argyll-Robertsona.
Neuropatia trzewna układu sercowo‑naczyniowego
Podczas przeprowadzania różnicowania hipotonii należy wziąć pod uwagę postać samoistną lub wtórną do innych chorób, postępowania terapeutycznego, niewydolności kory nadnerczy (choroba Addisona), niedoczynności przysadki czy hipowolemii. Podczas prowadzonego leczenia i stosowania leków hipotensyjnych może wystąpić hipotonia (np. przy stosowaniu leków blokujących receptor β‑adrenergiczny). Neuropatię obwodową można stwierdzić także u chorych ze skrobiawicą.
Uszkodzenie włókien autonomicznych serca następuje
stopniowo. Najpierw ulegają destrukcji włókna układu parasympatycznego (nerwu
błędnego), co powoduje tymczasową przewagę układu sympatycznego i może
skutkować tachykardią spoczynkową. We wczesnych fazach neuropatii dochodzi do
zaburzeń zmienności rytmu serca, np. podczas oddychania. u osób,
u których występuje neuropatia trzewna układu sercowo‑naczyniowego w
następstwie cukrzycy, 5‑letnie przeżycie jest 5 razy mniejsze niż u osób
z cukrzycą bez tego powikłania [4].
Podczas
wysiłku fizycznego u chorych z cukrzycą powikłaną neuropatią
wegetatywną wyraźnie ograniczona jest możliwość nasilenia tego wysiłku.
Ograniczenie to dotyczy zarówno częstości czynności serca, ciśnienia tętniczego
oraz rzutu lewej komory [5].
W
chirurgii, podczas prowadzenia znieczulenia ogólnego, zaobserwowano
u chorych z neuropatią autonomiczną cukrzycową ograniczenie adaptacji
i reaktywności zarówno, jeżeli chodzi o zwiotczenie, jak
i utlenowanie [6].
U osób z neuropatią
wegetatywną obserwuje się obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej 20 mmHg
oraz rozkurczowego poniżej 10 mmHg po pionizacji [7]. U osób zdrowych
przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą obserwuje się zwiększenie
stężenia noradrenaliny w surowicy krwi. U pacjentów z hipotonią
ortostatyczną dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Obserwuje się także
zmniejszenie przyspieszenia częstości czynności serca i rzutu skurczowego
podczas wysiłku fizycznego. U niektórych chorych występują zawroty głowy,
uczucie zmęczenia, zaburzenia widzenia, ból karku. U chorych z uszkodzeniem
układu wegetatywnego częściej obserwuje się bezbólowe incydenty wieńcowe.
Niektórzy badacze sugerują, że uszkodzenie włókien układu wegetatywnego jest
odpowiedzialne za zmniejszenie odczuwania bólów wieńcowych [8]. Neuropatię
wegetatywną układu sercowo‑naczyniowego pomagają rozpoznać testy opisane przez
Ewinga [9] i ich modyfikacje.
Zmiany o
typie neuropatii wegetatywnej układu sercowo‑naczyniowego, po pięcioletniej
obserwacji, stwierdzono u 53% chorych z cukrzycą powikłaną neuropatią
obwodową oraz u 15% chorych z cukrzycą bez neuropatii [9]. O’Brien
i wsp. wykazali, że w ciągu 5 lat śmiertelność chorych z cukrzycą
i neuropatią wegetatywną wynosi 27%, a u osób bez neuropatii
wegetatywnej – 8% [10].
Metaanaliza
15 badań wykonana przez Mantel-Haensel wykazała, że względne ryzyko zgonu
u chorych z cukrzycą powikłaną neuropatią trzewną układu sercowo‑naczyniowego
wśród 2900 chorych wynosiła 2,4 (1,83–2,51 przy p<0,0001) w porównaniu
z osobami bez neuropatii.
Nagłe
zgony wśród chorych z cukrzycą powikłaną neuropatią układu sercowo‑naczyniowego
są zjawiskiem częstym [9], a ich przyczynami mogą być tzw. ciche
niedokrwienie lub poważne zaburzenia rytmu serca. Uszkodzenie unerwienia układu
autonomicznego może skutkować przedłużeniem odcinka QT
w elektrokardiogramie, a to z kolei może być przyczyną poważnych
zaburzeń rytmu i nagłego zgonu sercowego [11].
Nowe
badania sugerują, że u chorych z cukrzycą powikłaną neuropatią
trzewną i nagłymi zgonami sercowo‑naczyniowymi wystąpiła bardzo
zaawansowana miażdżyca tętnic wieńcowych oraz dysfunkcja lewej komory [12].
Warto dodać, że neuropatia układu wegetatywnego jest składową kardiomiopatii
cukrzycowej.
U chorego
podczas rozpoznawania cukrzycy należy weryfikować obecność neuropatii. Ważne
jest też, aby określić, jakie czynniki determinują rozwój neuropatii
wegetatywnej u chorych z cukrzycą i jakie postępowanie należy
wdrożyć. Na rozwój neuropatii wegetatywnej nie mają wpływu ani wiek, ani typ
cukrzycy. Pierwszoplanową rolę w rozwoju tego powikłania odgrywa złe wyrównanie
metaboliczne. Intensywna insulinoterapia może spowolnić i zapobiec
rozwojowi neuropatii.
Neuropatii
trzewnej mogą towarzyszyć inne przewlekłe powikłania cukrzycy. Współistnienie
neuropatii trzewnej i nefropatii cukrzycowej ma bardzo niekorzystny
wpływ na przeżycie chorych. Wciąż nie wszystko jest wyjaśnione
w przebiegu neuropatii trzewnej układu sercowo‑naczyniowego. Nie
wyjaśniono np. przyczyny nagłych zgonów chorych z cukrzycą powikłaną
neuropatią wegetatywną. Pojawienie się i przebieg neuropatii wegetatywnej
w obrębie serca nie zawsze jest zależne od czasu trwania cukrzycy.
Występowanie neuropatii i zwiększona umieralność wśród chorych
z cukrzycą typu 2 to następstwa długo trwającej hiperglikemii
w okresie przedcukrzycowym [13].
Neuropatia trzewna przewodu pokarmowego
W obrębie każdego odcinka przewodu pokarmowego pojawiają się zaburzenia wynikające z uszkodzenia układu wegetatywnego. Objawy te występują stosunkowo często, lecz niejednokrotnie uchodzą uwadze. W przełyku obserwuje się zaburzenia perystaltyki oraz zaburzenia funkcji wpustu. Najczęstszymi objawami, które zgłaszają chorzy są zaburzenia połykania pokarmów o stałej konsystencji, uczucie palenia w nadbrzuszu i w klatce piersiowej.
Gastropareza
cukrzycowa najczęściej powoduje spowolnienie opróżniania żołądka. Do
charakterystycznych objawów gastroparezy należą: wczesne uczucie sytości, brak
łaknienia, nudności, wymioty, dyskomfort w nadbrzuszu, uczucie wzdęcia
brzucha, chociaż u wielu chorych przebiega ona bezobjawowo [14].
Biegunkę
cukrzycową, zależną od uszkodzenia układu wegetatywnego, obserwuje się
u jednej piątej chorych z cukrzycą. Biegunka ma charakter przerywany
tzn. okresowo jest, okresowo zanika, np. wielokrotnie w ciągu dnia
i nocy, a stolce zawierają dużo wody. Często występują też porażenia
funkcji perystaltycznej jelit. Dochodzi wówczas do zatrzymania pasażu
pokarmowego, a to przyczynia się do nadkażenia jelitowegoi
i pojawienia się biegunki. U chorego z biegunką cukrzycową nie
obserwuje się wyniszczenia ogólnego oraz dyselektrolitemii [1].
Nierzadkim
powikłaniem wisceropatii cukrzycowej są też zaparcia. Cierpi na nie więcej niż
połowa chorych z cukrzycą. Do innych powikłań neuropatii trzewnej
u chorych z cukrzycą należy nietrzymanie stolca, spowodowane
dysfunkcją mięśni zwieraczy odbytu [15].
Neuropatia układu moczowo‑płciowego
Uszkodzenie włókien układu autonomicznego prowadzi do powstania zespołu objawów zwanych „pęcherzem neurogennym” charakteryzującym się powiększonym pęcherzem i zatrzymaniem moczu. Podczas oddawania moczu dochodzi do skurczenia mięśni pęcherza, a odpowiedzialne są za to włókna sympatyczne, parasympatyczne, jak i somatyczne [16]. Uszkodzenie włókien parasympatycznych powoduje przedłużanie wydalania moczu. Mocz oddawany jest węższym strumieniem. Okresowo występuje niepełne opróżnienie pęcherza moczowego i zatrzymanie moczu, co prowadzi do zakażeń, włącznie z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. „Pęcherz neurogenny” obserwuje się u 37–50% chorych z cukrzycową dysfunkcją pęcherza moczowego i u 43–87% chorych z cukrzycą typu 1 [16].
Uszkodzenie
włókien parasympatycznych prowadzi u mężczyzn do zaburzenia erekcji, co
w populacji chorych z cukrzycą obserwuje się u 35–75% chorych
[17]. w badaniach własnych na przeszło 6000 chorych z cukrzycą
zaburzenia erekcji obserwowano po 3 latach od rozpoznania cukrzycy u ponad
70% chorych na cukrzycę typu 2 i po 9 latach – u 60% chorych
z cukrzycą typu 1 [18]. Uszkodzenie włókien sympatycznych prowadzi
u chorych do ejakulacji wstecznej do pęcherza moczowego. U kobiet z cukrzycą
obserwuje się częściej ból w czasie stosunku płciowego i nieadekwatne
nawilżenie pochwy [19].
Inne objawy wynikające z neuropatii trzewnej
Neuropatia układu autonomicznego może być przyczyną nieodczuwania hipoglikemii. Zależność ta jest bardzo złożona, bowiem obserwuje się nieodczuwanie hipoglikemii również u chorych z cukrzycą bez neuropatii [20].
Podczas
niedocukrzeń zredukowana jest reakcja kontrregulacyjna, co sprawia, że objawy
występujące we wczesnej fazie hipoglikemii są mało wyraziste zarówno
u chorych z neuropatią wegetatywną, jak i bez niej.
U chorych z uszkodzeniem układu autonomicznego istnieje większe
ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii [21].
Mikrokrążenie
w obrębie skóry uzależnione jest od układu autonomicznego. U chorych
z neuropatią obserwuje się zaburzenia w kurczliwości arterioli
i małych tętniczek. Mikrokrążenie skóry można badać metodą nieinwazyjną
używając przepływomierza Laser‑Doppler. Zaburzenia unerwienia wegetatywnego
wiodą do zaburzenia pocenia się, co sprawia, że skóra jest sucha
w dystalnych częściach kończyn dolnych. Zaburzenia wydzielania potu
sprawiają, że na piętach pojawiają się pęknięcia skóry, a na stopach –
modzele, które odgrywają dużą rolę w rozwoju zespołu stopy cukrzycowej
neuropatycznej [22].
Neuropatia
autonomiczna ma również wpływ na czynność osteoklastów. W następstwie ich
nasilonego działania dochodzi do zmniejszenia gęstości kości. Neuroartropatia
Charcota to wg Younga i wsp. wyraz ciężkiej neuropatii układu
autonomicznego [23].
Podsumowanie
Uszkodzenie układu autonomicznego u chorych z cukrzycą może dawać objawy kliniczne w różnych narządach. Poprawne funkcjonowanie układu wegetatywnego gwarantuje, niezależną od naszej woli, homeostazę wielu narządów. Z ośrodkowego układu nerwowego przekazywane są impulsy do narządów obwodowych. I tak, zarówno rytm serca, siła skurczu lewej komory, obkurczenie i rozkurczenie naczyń obwodowych, kurcz i rozkurcz mięśni gładkich w wielu narządach, akomodacja widzenia, wielkość źrenicy, wydzielanie hormonów z układu dokrewnego są zależne od sprawnego działania układu autonomicznego. Rozpoznawanie i znajomość powikłań ze strony układu autonomicznego u chorych z cukrzycą ma niezwykle istotne znaczenie i dotyczy lekarzy wszystkich specjalności.
Piśmiennictwo
1. Vinik A.I., Erbes T. Recognizing and treating
diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin J Med. 2001;68:928‑944
2. Brownlee M. Glycation products and the pathogenesis
of diabetic complications. Diabetes Care. 1992;15:1835‑1849
3. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M. et al. Cardiovascular Autonomic Neuropathy
Multicenter Study
Group.: The epidemiology of diabetic neuropathy. J. Diabetes Complications.
1992;6:49‑57
4. Ziegler D. Cardiovascular autonomic neuropathy:
clinical manifestations and measurement. Diabetes Reviews. 1999;7:300‑315
5. Roy T.M., Peterson H.R., Snider H.L., Cyrus J. et.
al. Autonomic influence on cardiovascular performance in diabetic subjects. Am. J. Med.
1989;87:382‑388
6. Sobotka P.A., Liss H.P., Vinik A.I.
Impaired hypoxic ventilatory drive in diabetic patients with autonomic
neuropathy. J. Clin. Endocrinol. Me-tab. 1986;62:658‑663
7. Low P.A., Walsh J.C., Huang C.Y. et al. The
sympathetic nervous system in diabetic neuropathy: a clinical and
pathological study. Brain. 1975;98:341‑356
8. Ambepityia G., Kopelman P.G., Ingram D. et al. Exertional
myocardial ischemia in diabetes: a quantitative analysis of anginal
perceptual threshold and the influence of autonomic function. J. Am. Coll.
Cardiol. 1990;15:72‑72
9. Ewing D.J.,
Campbell J.W., Clarke B.F. The natural history of diabetic autonomic
neuropathy. Q.J. Med. 1980;49:95‑108
10. O’Brein J.A., McFadden J.P., Corall R.J. The
influence of autonomic neuropathy on mortality in insulin-dependent. Q.J. Med.
1991;79:495‑302
11. Sivieri R., Veglio M., Chineglia A. et al. Prevalence
of QT prolongation in type 1 diabetic population and its association with
autonomic neuropathy. Diabet. Med. 1993;10:920‑924
12. Suarez G.A., Kottke T.E., Callahan
M.J. et al. Is autonomic neuropathy an important cause of sudden death in diabetes
mellitus? Neurology 2001;56(Suppl. 3):A208
13. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic
neuropathy: prognosis, diagnosis and treatment. Diabetes Metab. Rev.
1994;10:339‑383
14. Horowitz M., Edelbrock M., Fraser R. et al. Disordered
gastric motor function in diabetes mellitus: recent insights into prevalence
pathophysiology clinical relevance and treatment. Scand. J. Gastroenterol.
1991;26:673‑684
15. Schiller L.R., Santa Ana C.A., Schmulen A.C. et
al. Pathogenesis of fecal incontinence in diabetes mellitus: evidence for
international sphincter dysfunction. NEJM. 1982;307:1666‑1671
16. Ellenberg M. Development of urinary bladder
dysfunction in diabetes mellitus. Ann. Intern. Med. 1980;92:321‑323
17. McCalloch D.K., Campbell I.W., Wu F.C. et al. The
prevalence of diabetic impotence. Diabetologia. 1980;18:279‑283
18. Dęmbe K.,
Jasik M., Karnafel W. Zaburzenia erekcji jako problem diagnostyczny
i terapeutyczny u pacjentów chorych na cukrzycę. Diabetologia na co
dzień. 2007;5:29‑32
19. Enzlin P., Mathien C., Vanderschueren D. et al. Diabetes
mellitus and female sexuality: a review of 25 years research. Diabet. Med.
1998;15:809‑815
20. Ryder R.E., Ovens D.R., Hayes T.M et al.
Unawareness of hypoglycaemia and inadequate hypoglycaemic counterregulation: no
causal relation with diabetic autonomic neuropathy. Br. Med. J. 1990;301:783‑787
21. Stephenson J.M., Kempler P., Perin P.C., Fuller
J.H. Is autonomic neuropathy a risk factor for severe hypoglycaemia? The
EURODIAB IDDM Complications Study Diabetologia. 1996;39:1372‑1376
22. Boyko E.J., Ahroni J.H., Stensel V. et al. A prospective
study of risk factors for diabetic foot ulcer: the Seattle Diabetic Foot Study.
Diabetes Care. 1999;22:1036‑1047
23. Young M.J., Marshall A., Adams J.E. et al. Osteopenia, neurological
dysfunction, and the development of Charcot neuroarthopathy. Diabetes Care.
1995;18:34‑38 
