Jesteś tu:
>
>
>
Osteoartropatia Charcota w cukrzycy
Osteoartropatia Charcota w cukrzycy
Dr n. med. Przemysław Witek
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków
Kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki
Osteoartropatia Charcota jest przewlekłym powikłaniem cukrzycy, jedną z postaci zespołu stopy cukrzycowej. Rozwija się na ogół u chorych z wieloletnią, niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą, na podłożu polineuropatii obwodowej. Charakteryzuje się przewlekłą, postępującą destrukcją układu kostno-stawowego stopy. Występuje z częstością 0,1–0,4% wszystkich chorych na cukrzycę (średnio 1 na 680). Uważa się jednak, że dane te są niedoszacowane.
 
Osteoartopatia Charcota rozwija się przeważnie u starszych chorych, zwykle pomiędzy 50 a 60 rokiem życia, po co najmniej 10 latach trwania cukrzycy, niemniej jednak znane są przypadki występowania tego powikłania w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2. U chorych z cukrzycą typu 1 osteoartopatia Charcota rozwija się u młodszych pacjentów i zwykle po krótszym okresie trwania choroby.
Przedstawione w latach 80. XIX wieku dwie teorie patogenetyczne tego powikłania (Charcot i Mitchell – 1868 oraz Volkman i Virchov – 1886) łączą się we wspólnych elementach: neuropatii i obciążeniu stopy pod wpływem ciężaru ciała (ryc. 1).
 

 
Stopa jest tą częścią ciała, w której najczęściej rozwija się osteoartropatia Charcota. To logiczna konsekwencja roli, jaką odgrywają wymienione powyżej czynniki patogenetyczne: polineuropatia obwodowa, która jest najsilniej wyrażona w długich włóknach nerwowych (najdłuższe są właśnie w obrębie stopy) oraz obciążenie kości i stawów spowodowane dźwiganiem ciężaru ciała, a jest ono największe również w obrębie stóp.
Teoria neurotraumatyczna dopatruje się wpływu mikrourazów spowodowanych zmianą biomechaniki stopy, powodujących mikropęknięcia struktury kostnej. Przyspieszone procesy tworzenia i niszczenia kości w efekcie prowadzą do zaburzeń architektoniki kości, poluzowania więzadeł i niestabilności. Następstwem jest postępująca destrukcja kości oraz stawów. Teoria neurowaskularna zakłada, że na skutek neuropatii autonomicznej dochodzi do otwarcia niskooporowych połączeń między tętniczkami a żyłkami, co pogłębia zaburzenia mikrokrążenia w układzie kostnym stóp i jest przyczyną zwiększonej resorpcji kości.
Ostatnio hipotezy te poddano krytyce. Zaproponowano teorię mówiącą o kluczowej roli cytokin prozapalnych. Czynnik wyzwalający (uraz) uruchamia kaskadę cytokin, wśród których główne znaczenie mają TNFα i IL-1β. Te z kolei aktywują czynnik transkrypcyjny (NFκB), którego produkty odpowiadają za uruchomienie reakcji zapalnej (w kościach) i aktywację osteoklastów. Osteoklasty, czyli komórki kościogubne, są odpowiedzialne za nasiloną resorpcję kostną, dalsze mikrozłamania i podsycanie reakcji zapalnej. Potwierdzenie tej teorii będzie miało ogromne znaczenie w biochemicznej diagnostyce i monitorowaniu procesu destrukcji kości stóp w przebiegu osteoartropatii Charcota. Interesujące mogłoby być również wprowadzenie nowych metod terapii, ukierunkowanych na zahamowanie odpowiedzi zapalnej kości.
 

Lokalizacja anatomiczna osteoartropatii Charcota w cukrzycy


Zmiany o typie osteoartropatii Charcota występują prawie wyłącznie w obrębie stóp. Do wyjątków należy inna lokalizacja, jak: nadgarstek, kolano, biodro i kręgosłup. W obrębie stopy wyróżnia się pięć lokalizacji zmian:
  • typ I (15%) – stawy śródstopno-paliczkowe i międzypaliczkowe
  • typ II (40%) – stawy stępowo-śródstopne
  • typ III (30%) – stawy stępu
  • typ IV (10%) – staw skokowy
  • typ V (5%) – kość piętowa.
 

 
Inna klasyfikacja wyróżnia osteoartropatię Charcota w przodostopiu (typ I wg poprzedniego podziału), śródstopiu (typ II i III) oraz tyłostopiu (typ IV i V).
 

Postaci kliniczne


Faza ostra osteoartropatii Charcota

Klinicznie osteoartropatia Charcota rozpoczyna się niewielkim, często nieuświadomionym urazem okolicy stopy. Wykazano, że 73% pacjentów nie potrafiło podać momentu urazu, 22% potwierdziło obecność urazu miesiąc przed wystąpieniem objawów, a 4% przebyło ostatnio operację stopy. Po kilku tygodniach dochodzi do rozwoju, bezbolesnego zwykle, obrzęku, zaczerwienienia, ucieplenia stopy. Niekiedy przebieg kliniczny jest tak burzliwy, że budzi podejrzenie masywnej ropowicy lub ropnia. Stan ogólny chorego jest dobry, nie ma gorączki, co pozwala niekiedy odróżnić te dwie patologie. Rozstrzygające jest badanie radiologiczne stóp, ukazujące obraz uszkodzenia układu kostnego oraz ewentualnie biopsja aspiracyjna czy niewielkie nacięcie, w celu ostatecznego wykluczenia procesu ropnego.
Ostrą postać osteoartropatii Charcota należy również różnicować z powierzchownym zapaleniem skóry i tkanki podskórnej (cellulitis), ostrym atakiem dny moczanowej, zapaleniem żył głębokich, zapaleniem kości i stawów o innej przyczynie lub urazem. Ostra postać osteoartropatii Charcota może niekiedy przebiegać mniej burzliwie z niewielkim obrzękiem i zaczerwienieniem. Cennym narzędziem diagnostycznym jest wówczas badanie temperatury skóry (patrz badania diagnostyczne). Postawienie prawidłowego rozpoznania na tym etapie jest kluczowe dla dalszego leczenia. Zaniechanie leczenia i dalsze obciążanie stopy prowadzi nieuchronnie do dalszej progresji zmian i zniszczenia układu kostno-stawowego zajętego fragmentu. Stopa traci funkcję podporową, staje się niestabilna, a w skrajnych przypadkach może dojść nawet do przebicia na zewnątrz nasad dalszych kości podudzia. Wdrożenie odpowiedniego postępowania (odciążenie) prowadzi do przejścia fazy ostrej w fazę stabilną (przewlekłą).

Faza przewlekła osteoartropatii Charcota

Po kilku tygodniach lub miesiącach przy odpowiednim leczeniu dochodzi do przejścia fazy ostrej w przewlekłą. Proces resorpcji kości ulega zatrzymaniu, temperatura i kolor skóry wracają do normy. Destrukcja kości jest jednak nieodwracalna i powstałych szkód nie da się już naprawić. Pozostaje mniej lub bardziej uszkodzona struktura kostno-stawowa. Ustalenie momentu stabilizacji zmian jest kluczowe, aby uruchomić chorego. Wydanie zgody na ponowne obciążanie stopy powinno być poprzedzone wnikliwą analizą dynamiki zmian kostnych w wykonywanych co kilka tygodni radiogramach stóp oraz badaniem klinicznym, w tym badaniem różnicy temperatury skóry na obu stopach.
 

 

Badania diagnostyczne


Badania diagnostyczne osteoartropatii Charcota obecnie opierają się w głównej mierze na badaniu klinicznym oraz ocenie radiologicznej. Badanie kliniczne obejmuje wywiad dotyczący czasu trwania cukrzycy, sposobu jej leczenia, jakości kontroli metabolicznej teraz i w przeszłości, obecności innych przewlekłych powikłań cukrzycy (ze szczególnym zwróceniem uwagi na polineuropatię i stopę cukrzycową) przebytych urazów okolicy stóp.
Szczegółowe badanie przedmiotowe obejmuje ocenę obwodowej polineuropatii (monofilament, stroik lub biotezjometr, termotips, neurotips, wskaźniki potliwości). Należy ocenić ruchomość, a także stabilność układu kostno-stawowego stopy. Bardzo ważnym elementem badania jest ocena temperatury skóry nad miejscami mogącymi odpowiadać procesowi destrukcji kości. Pomiar taki wykonuje się porównawczo na obu stopach, w miejscach, które topograficznie odpowiadają największemu nasileniu zmian radiologicznych, używając termometru laserowego w podczerwieni. Po wykluczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych różnica temperatury ponad 2°C (cieplejsza jest stopa z osteoartropatią Charcota) świadczy o aktywności procesu niszczenia kości.
Podstawowymi narzędziami diagnostycznymi są badania radiologiczne. Należy je wykonać w dwóch projekcjach: przednio-tylnej i bocznej obu stóp. Jeśli zmiany są zlokalizowane, można wykonać zdjęcie celowane. Badania radiologiczne są tanie, łatwo dostępne i dają cenne informacje  o budowie anatomicznej układu kostnego.
 

 
Według Rajbhandariego do zmian charakterystycznych dla osteoartropatii Charcota należą (tzw. zespół objawów 5-D): rozdęcie stawów (ang. joint distension) i ich przemieszczenie (ang. dislocation), rumowisko kostne (ang. debris), dezorganizacja (ang. disorganisation) i zwiększona gęstość masy kostnej (ang. increased density). Zwykłe badania radiologiczne nie są jednak dość czułe, aby odróżnić zaawansowane zmiany osteoartropatii Charcota od cech zapalenia kości, zwłaszcza gdy zmianom kostnym towarzyszy długotrwałe, głębokie owrzodzenie w tej okolicy.
 

 
Do bardziej zaawansowanych technik radiologicznych, pomocnych w diagnostyce osteoartropatii Charcota należą scyntygrafia i rezonans magnetyczny (MR). Scyntygrafia kości to czuła metoda diagnostyczna polegająca na gromadzeniu znacznika radioaktywnego w miejscach o zwiększonym obrocie kostnym (staw Charcota) lub w stanie zapalnym (osteomyelitis). Scyntygrafia z wykorzystaniem leukocytów znakowanych indem radioaktywnym (111In) pozwala uwidocznić miejsca, w których występuje ostry stan zapalny. Technika ta pozwala rozpoznać ostre zapalenie kości w przewlekłej (stabilnej) postaci osteoartropatii Charcota, gdy na skutek deformacji układu kostnego stopy doszło do wytworzenia owrzodzenia. Połączenie obu wymienionych technik daje bardzo dobrą czułość i specyficzność sięgającą 80–90%. W niektórych przypadkach ostrej fazy osteoartropatii Charcota scyntygrafia z leukocytami daje wynik fałszywie dodatni – rozstrzygające jest wówczas dodatkowe badanie z nanokoloidem znakowanym technetem.
Rezonans magnetyczny daje doskonałą wizualizację przestrzenną struktur anatomicznych stopy. Jest to również najbardziej czuła technika uwidaczniająca patologie stóp. Niekiedy jednak istnieją trudności w zróżnicowaniu osteoartropatii Charcota i wikłającego ją zapalenia kości, gdy współistnieje owrzodzenie w tej lokalizacji.
Badania biochemiczne mają raczej drugorzędne znaczenie. OB i poziom CRP są podwyższone zarówno w zapaleniu kości, jak i ostrej fazie osteoartropatii Charcota, niemniej jednak są to wskaźniki wysoce niespecyficzne. Niektóre markery wzmożonego obrotu kostnego mogą być pomocne w rozpoznaniu ostrej fazy osteoartropatii Charcota. Należy do nich m.in. marker aktywności osteoklastów: C-końcowy telopeptyd kolagenu typu 1.
 

Leczenie osteoartropatii Charcota


Faza ostra

Jedną z najważniejszych składowych leczenia, z punktu widzenia patogenetycznego, jest kontrola glikemii. Wykazano, że zapewnienie długotrwałego wyrównania cukrzycy wyraźnie łagodzi przebieg polineuropatii, bezpośredniego czynnika sprawczego osteoartropatii Charcota. Konieczne jest zastosowanie insulinoterapii w modelu wielu wstrzyknięć (intensywna insulinoterapia) lub osobistej pompy insulinowej, a początkowo nawet ciągłego dożylnego wlewu insuliny w warunkach szpitalnych.
W fazie ostrej kluczowym elementem terapii jest odciążenie stopy. Usunięcie czynnika sprawczego powoduje wygasanie aktywności resorpcji kości. Istnieje kilka sposobów, aby uzyskać odciążenie. Najprostsze jest używanie dwóch lasek łokciowych do podpierania podczas poruszania i utrzymywanie zajętej kończyny w powietrzu. Mniej komfortowym sposobem jest używanie wózka inwalidzkiego. Skutecznym sposobem jest aparat ze wsparciem podrzepkowym ciężaru ciała. Chory porusza się przy pomocy ramy wspartej na guzowatości piszczeli, a stopa podczas chodzenia pozostaje w powietrzu, kilka cm ponad ziemią. Inny sposób postępowania to zastosowanie opatrunku gipsowego lub obuwia pneumatycznego. Jednak tego typu zaopatrzenie jedynie usztywnia, a nie odciąża stopę. Chodzenie zatem nadal nie jest wskazane. Ponadto stosowanie opatrunku gipsowego w warunkach zaburzeń czucia grozi powstaniem nieuświadomionych odparzeń, a nawet odleżyn. Rozważyć należy zastosowanie bisfosfonianów (leków stosowanych w leczeniu osteoporozy), które wpływają hamująco na osteoklasty, a ponadto zmniejszają produkcję cytokin prozapalnych przez zajęte kości stopy. Wykazano skuteczność takiego postępowania. Dobieranie obuwia w tej fazie jest niewskazane; po pierwsze dlatego, że zalecone jest całkowite odciążenie stopy, a po drugie obraz stopy po osiągnięciu stabilizacji może się zmienić.
Leczenie operacyjne w ostrej postaci osteoartropatii Charcota nie jest polecane ze względu na duże przekrwienie, osteopenię i obrzęk tkanek miękkich. Niekiedy, w wyspecjalizowanych ośrodkach rozważa się ten sposób postępowania zwłaszcza w przypadku ostrych podwichnięć bez towarzyszącego rozpadu układu chrzęstno-kostnego.
 

Faza przewlekła

Po stwierdzeniu stabilizacji zmian radiologicznych i ustąpieniu objawów klinicznych, charakterystycznych dla fazy ostrej, należy zastosować odpowiednie obuwie, indywidualnie dla pacjenta dobrane. Zwykle buty takie są niesymetryczne i mogą znacznie różnić się prawy od lewego. Jeśli w trakcie naturalnego przebiegu osteoartropatii Charcota doszło na stopie do wytworzenia się obszarów narażonych podczas chodzenia na szczególnie duże obciążenia, należy również zapewnić choremu wkładki odciążające. W celu identyfikacji tych obszarów wykonuje się badanie pedobarograficzne (ryc. 6).
 

 
Tylko wykonanie indywidualnego obuwia i wkładek pozwoli choremu uniknąć dalszych powikłań pod postacią rozwoju owrzodzenia neuropatycznego stopy cukrzycowej. Chorego należy dokładnie pouczyć o zagrożeniach wynikających z istnienia neuropatii i deformacji stopy. Trzeba mu uzmysłowić niebezpieczeństwa w codziennym życiu. Użyteczne do tego celu mogą być ulotki i broszury rozpowszechniane w poradniach diabetologicznych. Chory nie może chodzić boso. Przed założeniem buta należy dokładnie sprawdzić, czy do środka nie dostało się ciało obce, czy od strony podeszwy nie sterczą ostre elementy, czy nie podwinęła się wkładka. Chory powinien dbać o higienę stóp, myjąc je codziennie letnią wodą. Należy ostrzec chorego przed ryzykiem oparzenia i poinformować o konieczności pomiaru temperatury wody termometrem lub przez inną osobę przed kąpielą czy nawet umyciem stóp. Po umyciu stopy należy dokładnie wysuszyć, a jeśli palce zachodzą na siebie, włożyć między nie jałowy gazik. Należy zalecić codzienne oglądanie stóp przez samego chorego (do tego celu można użyć lustra) lub przez otoczenie. Wrastające paznokcie i modzele powinny być korygowane przez wyspecjalizowaną kosmetyczkę.
Leczenie operacyjne polega na wykonaniu stabilizacji stopy oraz odtworzeniu jej anatomicznej funkcji. Usuwa się również przemieszczone ku podeszwie fragmenty kostne, by zapobiegać powstaniu owrzodzeń w tej okolicy. Nie ma jednak potwierdzonych dowodów, że takie postępowanie  przynosi lepsze efekty niż leczenie zachowawcze. Ponadto nie wiemy, czy interwencje chirurgiczne nie uaktywnią ponownie procesu destrukcji układu kostnego stopy.
 

Podsumowanie


Osteoartropatia Charcota jest rzadkim, przewlekłym powikłaniem cukrzycy, dotyczącym w zdecydowanej większości stóp. Charakteryzuje się postępującym, nieodwracalnym zniszczeniem kości i stawów. Powikłanie to, w porę nierozpoznane i nieleczone, nieuchronnie prowadzi do kalectwa, do deformacji i utraty funkcji podporowej stopy. Faza ostra, podczas której dochodzi do wzmożonej resorpcji kości, wymaga bezwzględnego odciążenia stopy. Jest to najważniejszy element postępowania. W fazie przewlekłej (stabilnej) wygasa proces niszczenia kości, ale stopa jest już na tyle zdeformowana, że wymaga troskliwej pielęgnacji i odpowiedniego obuwia ortopedycznego.

Piśmiennictwo
1. Jeffcoate W.J., Game F., Cavanagh P.R. The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes. Lancet. 2005; 366: 2058‑61
2. Frykberg R.G., Zgonis T., Armstrong D.G., Driver V.R., Giurini J.M., Kravitz S.R., Landsman A.S., Lavery L.A., Moore J.C., Schuberth J.M., Wukich D.K., Andersen C., Vanore J.V. Diabetic Foot Disorders: A Clinical Practice Guideline (2006 revision). J. Foot Ankle Surg. 2006; 45 (5 Suppl): S1‑S66
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna. 2007; 8 (supl. A): A31‑A37
4. Rajbhandari S.M., Jenkins R.C., Davies C., Tesfaye S. Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus. Diabetologia. 2002; 45: 1085‑96
5. Koblik T., Sieradzki J., Friedlein J., Ewa-Skalska A. Neuroartropatia Charcota – dlaczego tak często przeoczane schorzenie? Diabetologia Praktyczna. 2003; 4: 313‑318
6. Koblik T. Zespół Stopy Cukrzycowej. W: Cukrzyca. Sieradzki. J. (red.). Via Medica. Gdańsk 2006. 1058‑1093

Słowa kluczowe:

Nota prawnaPolityka prywatnościRedakcja serwisuKontakt z redakcjąMapa serwisuZgłoś uwagi