Osteoartropatia Charcota w cukrzycy
Osteoartropatia Charcota jest
przewlekłym powikłaniem cukrzycy, jedną z postaci zespołu stopy
cukrzycowej. Rozwija się na ogół u chorych z wieloletnią,
niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą, na podłożu polineuropatii obwodowej.
Charakteryzuje się przewlekłą, postępującą destrukcją układu kostno-stawowego
stopy. Występuje z częstością 0,1–0,4% wszystkich chorych na cukrzycę
(średnio 1 na 680). Uważa się jednak, że dane te są niedoszacowane.
Osteoartopatia Charcota rozwija się przeważnie
u starszych chorych, zwykle pomiędzy 50 a 60 rokiem życia, po co
najmniej 10 latach trwania cukrzycy, niemniej jednak znane są przypadki
występowania tego powikłania w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2.
U chorych z cukrzycą typu 1 osteoartopatia Charcota rozwija się
u młodszych pacjentów i zwykle po krótszym okresie trwania choroby.
Przedstawione
w latach 80. XIX wieku dwie teorie patogenetyczne tego powikłania (Charcot
i Mitchell – 1868 oraz Volkman i Virchov – 1886) łączą się
we wspólnych elementach: neuropatii i obciążeniu stopy pod wpływem ciężaru
ciała (ryc. 1).
Stopa jest tą częścią ciała,
w której najczęściej rozwija się osteoartropatia Charcota. To logiczna
konsekwencja roli, jaką odgrywają wymienione powyżej czynniki patogenetyczne:
polineuropatia obwodowa, która jest najsilniej wyrażona w długich włóknach
nerwowych (najdłuższe są właśnie w obrębie stopy) oraz obciążenie kości
i stawów spowodowane dźwiganiem ciężaru ciała, a jest ono największe
również w obrębie stóp.
Teoria
neurotraumatyczna dopatruje się wpływu mikrourazów spowodowanych zmianą
biomechaniki stopy, powodujących mikropęknięcia struktury kostnej.
Przyspieszone procesy tworzenia i niszczenia kości w efekcie prowadzą
do zaburzeń architektoniki kości, poluzowania więzadeł i niestabilności.
Następstwem jest postępująca destrukcja kości oraz stawów. Teoria
neurowaskularna zakłada, że na skutek neuropatii autonomicznej dochodzi do
otwarcia niskooporowych połączeń między tętniczkami a żyłkami, co pogłębia
zaburzenia mikrokrążenia w układzie kostnym stóp i jest przyczyną
zwiększonej resorpcji kości.
Ostatnio
hipotezy te poddano krytyce. Zaproponowano teorię mówiącą o kluczowej roli
cytokin prozapalnych. Czynnik wyzwalający (uraz) uruchamia kaskadę cytokin,
wśród których główne znaczenie mają TNFα i IL-1β. Te z kolei aktywują
czynnik transkrypcyjny (NFκB), którego produkty odpowiadają za uruchomienie
reakcji zapalnej (w kościach) i aktywację osteoklastów. Osteoklasty, czyli
komórki kościogubne, są odpowiedzialne za nasiloną resorpcję kostną, dalsze
mikrozłamania i podsycanie reakcji zapalnej. Potwierdzenie tej teorii
będzie miało ogromne znaczenie w biochemicznej diagnostyce
i monitorowaniu procesu destrukcji kości stóp w przebiegu
osteoartropatii Charcota. Interesujące mogłoby być również wprowadzenie nowych
metod terapii, ukierunkowanych na zahamowanie odpowiedzi zapalnej kości.
Lokalizacja anatomiczna osteoartropatii Charcota w cukrzycy
Zmiany o typie osteoartropatii Charcota występują prawie wyłącznie w obrębie stóp. Do wyjątków należy inna lokalizacja, jak: nadgarstek, kolano, biodro i kręgosłup. W obrębie stopy wyróżnia się pięć lokalizacji zmian:
- typ I (15%) – stawy śródstopno-paliczkowe i międzypaliczkowe
- typ II (40%) – stawy stępowo-śródstopne
- typ III (30%) – stawy stępu
- typ IV (10%) – staw skokowy
- typ V (5%) – kość piętowa.
Inna klasyfikacja wyróżnia
osteoartropatię Charcota w przodostopiu (typ I wg poprzedniego podziału),
śródstopiu (typ II i III) oraz tyłostopiu (typ IV i V).
Postaci kliniczne
Faza ostra osteoartropatii Charcota
Klinicznie osteoartropatia Charcota
rozpoczyna się niewielkim, często nieuświadomionym urazem okolicy stopy.
Wykazano, że 73% pacjentów nie potrafiło podać momentu urazu, 22% potwierdziło
obecność urazu miesiąc przed wystąpieniem objawów, a 4% przebyło ostatnio
operację stopy. Po kilku tygodniach dochodzi do rozwoju, bezbolesnego zwykle,
obrzęku, zaczerwienienia, ucieplenia stopy. Niekiedy przebieg kliniczny jest
tak burzliwy, że budzi podejrzenie masywnej ropowicy lub ropnia. Stan ogólny
chorego jest dobry, nie ma gorączki, co pozwala niekiedy odróżnić te dwie
patologie. Rozstrzygające jest badanie radiologiczne stóp, ukazujące obraz
uszkodzenia układu kostnego oraz ewentualnie biopsja aspiracyjna czy niewielkie
nacięcie, w celu ostatecznego wykluczenia procesu ropnego.
Ostrą postać
osteoartropatii Charcota należy również różnicować z powierzchownym
zapaleniem skóry i tkanki podskórnej (cellulitis), ostrym atakiem dny
moczanowej, zapaleniem żył głębokich, zapaleniem kości i stawów o innej
przyczynie lub urazem. Ostra postać osteoartropatii Charcota może niekiedy
przebiegać mniej burzliwie z niewielkim obrzękiem i zaczerwienieniem.
Cennym narzędziem diagnostycznym jest wówczas badanie temperatury skóry (patrz
badania diagnostyczne). Postawienie prawidłowego rozpoznania na tym etapie jest
kluczowe dla dalszego leczenia. Zaniechanie leczenia i dalsze obciążanie
stopy prowadzi nieuchronnie do dalszej progresji zmian i zniszczenia układu
kostno-stawowego zajętego fragmentu. Stopa traci funkcję podporową, staje się
niestabilna, a w skrajnych przypadkach może dojść nawet do przebicia
na zewnątrz nasad dalszych kości podudzia. Wdrożenie odpowiedniego postępowania
(odciążenie) prowadzi do przejścia fazy ostrej w fazę stabilną
(przewlekłą).
Faza przewlekła osteoartropatii Charcota
Po kilku tygodniach lub miesiącach przy odpowiednim leczeniu dochodzi do przejścia fazy ostrej w przewlekłą. Proces resorpcji kości ulega zatrzymaniu, temperatura i kolor skóry wracają do normy. Destrukcja kości jest jednak nieodwracalna i powstałych szkód nie da się już naprawić. Pozostaje mniej lub bardziej uszkodzona struktura kostno-stawowa. Ustalenie momentu stabilizacji zmian jest kluczowe, aby uruchomić chorego. Wydanie zgody na ponowne obciążanie stopy powinno być poprzedzone wnikliwą analizą dynamiki zmian kostnych w wykonywanych co kilka tygodni radiogramach stóp oraz badaniem klinicznym, w tym badaniem różnicy temperatury skóry na obu stopach.
Badania diagnostyczne
Badania diagnostyczne osteoartropatii Charcota obecnie opierają się w głównej mierze na badaniu klinicznym oraz ocenie radiologicznej. Badanie kliniczne obejmuje wywiad dotyczący czasu trwania cukrzycy, sposobu jej leczenia, jakości kontroli metabolicznej teraz i w przeszłości, obecności innych przewlekłych powikłań cukrzycy (ze szczególnym zwróceniem uwagi na polineuropatię i stopę cukrzycową) przebytych urazów okolicy stóp.
Szczegółowe
badanie przedmiotowe obejmuje ocenę obwodowej polineuropatii (monofilament,
stroik lub biotezjometr, termotips, neurotips, wskaźniki potliwości). Należy
ocenić ruchomość, a także stabilność układu kostno-stawowego stopy. Bardzo
ważnym elementem badania jest ocena temperatury skóry nad miejscami mogącymi
odpowiadać procesowi destrukcji kości. Pomiar taki wykonuje się porównawczo na
obu stopach, w miejscach, które topograficznie odpowiadają największemu
nasileniu zmian radiologicznych, używając termometru laserowego
w podczerwieni. Po wykluczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych
różnica temperatury ponad 2°C
(cieplejsza jest stopa z osteoartropatią Charcota) świadczy o aktywności
procesu niszczenia kości.
Podstawowymi
narzędziami diagnostycznymi są badania radiologiczne. Należy je wykonać
w dwóch projekcjach: przednio-tylnej i bocznej obu stóp. Jeśli zmiany
są zlokalizowane, można wykonać zdjęcie celowane. Badania radiologiczne są
tanie, łatwo dostępne i dają cenne informacje o budowie anatomicznej układu kostnego.
Według Rajbhandariego do zmian
charakterystycznych dla osteoartropatii Charcota należą (tzw. zespół objawów 5-D):
rozdęcie stawów (ang. joint distension) i ich przemieszczenie (ang.
dislocation), rumowisko kostne (ang. debris), dezorganizacja
(ang. disorganisation) i zwiększona gęstość masy kostnej (ang. increased
density). Zwykłe badania radiologiczne nie są jednak dość czułe, aby
odróżnić zaawansowane zmiany osteoartropatii Charcota od cech zapalenia kości,
zwłaszcza gdy zmianom kostnym towarzyszy długotrwałe, głębokie owrzodzenie
w tej okolicy.
Do bardziej zaawansowanych technik radiologicznych,
pomocnych w diagnostyce osteoartropatii Charcota należą scyntygrafia
i rezonans magnetyczny (MR). Scyntygrafia kości to czuła metoda
diagnostyczna polegająca na gromadzeniu znacznika radioaktywnego
w miejscach o zwiększonym obrocie kostnym (staw Charcota) lub
w stanie zapalnym (osteomyelitis). Scyntygrafia
z wykorzystaniem leukocytów znakowanych indem radioaktywnym (111In)
pozwala uwidocznić miejsca, w których występuje ostry stan zapalny. Technika ta
pozwala rozpoznać ostre zapalenie kości w przewlekłej (stabilnej) postaci
osteoartropatii Charcota, gdy na skutek deformacji układu kostnego stopy doszło
do wytworzenia owrzodzenia. Połączenie obu wymienionych technik daje bardzo
dobrą czułość i specyficzność sięgającą 80–90%. W niektórych
przypadkach ostrej fazy osteoartropatii Charcota scyntygrafia
z leukocytami daje wynik fałszywie dodatni – rozstrzygające jest wówczas
dodatkowe badanie z nanokoloidem znakowanym technetem.
Rezonans
magnetyczny daje doskonałą wizualizację przestrzenną struktur anatomicznych
stopy. Jest to również najbardziej czuła technika uwidaczniająca patologie
stóp. Niekiedy jednak istnieją trudności w zróżnicowaniu osteoartropatii
Charcota i wikłającego ją zapalenia kości, gdy współistnieje owrzodzenie
w tej lokalizacji.
Badania biochemiczne mają raczej drugorzędne
znaczenie. OB i poziom CRP są podwyższone zarówno w zapaleniu kości,
jak i ostrej fazie osteoartropatii Charcota, niemniej jednak są to
wskaźniki wysoce niespecyficzne. Niektóre markery wzmożonego obrotu kostnego
mogą być pomocne w rozpoznaniu ostrej fazy osteoartropatii Charcota.
Należy do nich m.in. marker aktywności osteoklastów: C-końcowy telopeptyd
kolagenu typu 1.
Leczenie osteoartropatii Charcota
Faza ostra
Jedną z najważniejszych składowych
leczenia, z punktu widzenia patogenetycznego, jest kontrola glikemii.
Wykazano, że zapewnienie długotrwałego wyrównania cukrzycy wyraźnie łagodzi
przebieg polineuropatii, bezpośredniego czynnika sprawczego osteoartropatii
Charcota. Konieczne jest zastosowanie insulinoterapii w modelu wielu
wstrzyknięć (intensywna insulinoterapia) lub osobistej pompy insulinowej,
a początkowo nawet ciągłego dożylnego wlewu insuliny w warunkach
szpitalnych.
W fazie ostrej
kluczowym elementem terapii jest odciążenie stopy. Usunięcie czynnika
sprawczego powoduje wygasanie aktywności resorpcji kości. Istnieje kilka
sposobów, aby uzyskać odciążenie. Najprostsze jest używanie dwóch lasek
łokciowych do podpierania podczas poruszania i utrzymywanie zajętej
kończyny w powietrzu. Mniej komfortowym sposobem jest używanie wózka
inwalidzkiego. Skutecznym sposobem jest aparat ze wsparciem podrzepkowym
ciężaru ciała. Chory porusza się przy pomocy ramy wspartej na guzowatości
piszczeli, a stopa podczas chodzenia pozostaje w powietrzu, kilka cm
ponad ziemią. Inny sposób postępowania to zastosowanie opatrunku gipsowego lub
obuwia pneumatycznego. Jednak tego typu zaopatrzenie jedynie usztywnia,
a nie odciąża stopę. Chodzenie zatem nadal nie jest wskazane. Ponadto
stosowanie opatrunku gipsowego w warunkach zaburzeń czucia grozi
powstaniem nieuświadomionych odparzeń, a nawet odleżyn. Rozważyć należy
zastosowanie bisfosfonianów (leków stosowanych w leczeniu osteoporozy),
które wpływają hamująco na osteoklasty, a ponadto zmniejszają produkcję
cytokin prozapalnych przez zajęte kości stopy. Wykazano skuteczność takiego
postępowania. Dobieranie obuwia w tej fazie jest niewskazane; po pierwsze
dlatego, że zalecone jest całkowite odciążenie stopy, a po drugie obraz
stopy po osiągnięciu stabilizacji może się zmienić.
Leczenie
operacyjne w ostrej postaci osteoartropatii Charcota nie jest polecane ze
względu na duże przekrwienie, osteopenię i obrzęk tkanek miękkich.
Niekiedy, w wyspecjalizowanych ośrodkach rozważa się ten sposób
postępowania zwłaszcza w przypadku ostrych podwichnięć bez towarzyszącego
rozpadu układu chrzęstno-kostnego.
Faza przewlekła
Po stwierdzeniu stabilizacji
zmian radiologicznych i ustąpieniu objawów klinicznych, charakterystycznych
dla fazy ostrej, należy zastosować odpowiednie obuwie, indywidualnie dla pacjenta dobrane. Zwykle buty takie są
niesymetryczne i mogą znacznie różnić się prawy od
lewego. Jeśli w trakcie naturalnego przebiegu osteoartropatii Charcota
doszło na stopie do wytworzenia się obszarów narażonych podczas chodzenia na
szczególnie duże obciążenia, należy również zapewnić choremu wkładki
odciążające. W celu identyfikacji tych obszarów wykonuje się badanie
pedobarograficzne (ryc. 6).
Tylko wykonanie
indywidualnego obuwia i wkładek pozwoli choremu uniknąć dalszych powikłań
pod postacią rozwoju owrzodzenia neuropatycznego stopy cukrzycowej. Chorego
należy dokładnie pouczyć o zagrożeniach wynikających z istnienia neuropatii i deformacji stopy.
Trzeba mu uzmysłowić niebezpieczeństwa w codziennym życiu. Użyteczne do
tego celu mogą być ulotki i broszury rozpowszechniane w poradniach
diabetologicznych. Chory nie może chodzić boso. Przed założeniem buta należy
dokładnie sprawdzić, czy do środka nie dostało się ciało obce, czy od strony
podeszwy nie sterczą ostre elementy, czy nie podwinęła się wkładka. Chory
powinien dbać o higienę stóp, myjąc je codziennie letnią wodą. Należy ostrzec
chorego przed ryzykiem oparzenia i poinformować o konieczności pomiaru
temperatury wody termometrem lub przez inną osobę przed kąpielą czy nawet
umyciem stóp. Po umyciu stopy należy dokładnie wysuszyć, a jeśli palce
zachodzą na siebie, włożyć między nie jałowy gazik. Należy zalecić codzienne
oglądanie stóp przez samego chorego (do tego celu można użyć lustra) lub przez
otoczenie. Wrastające paznokcie i modzele powinny być korygowane przez
wyspecjalizowaną kosmetyczkę.
Leczenie
operacyjne polega na wykonaniu stabilizacji stopy oraz odtworzeniu jej
anatomicznej funkcji. Usuwa się również przemieszczone ku podeszwie fragmenty
kostne, by zapobiegać powstaniu owrzodzeń w tej okolicy. Nie ma jednak
potwierdzonych dowodów, że takie postępowanie
przynosi lepsze efekty niż leczenie zachowawcze. Ponadto nie wiemy, czy
interwencje chirurgiczne nie uaktywnią ponownie procesu destrukcji układu
kostnego stopy.
Podsumowanie
Osteoartropatia Charcota jest rzadkim, przewlekłym powikłaniem cukrzycy, dotyczącym w zdecydowanej większości stóp. Charakteryzuje się postępującym, nieodwracalnym zniszczeniem kości i stawów. Powikłanie to, w porę nierozpoznane i nieleczone, nieuchronnie prowadzi do kalectwa, do deformacji i utraty funkcji podporowej stopy. Faza ostra, podczas której dochodzi do wzmożonej resorpcji kości, wymaga bezwzględnego odciążenia stopy. Jest to najważniejszy element postępowania. W fazie przewlekłej (stabilnej) wygasa proces niszczenia kości, ale stopa jest już na tyle zdeformowana, że wymaga troskliwej pielęgnacji i odpowiedniego obuwia ortopedycznego.
Piśmiennictwo
1.
Jeffcoate W.J., Game F., Cavanagh P.R. The role of proinflammatory cytokines in
the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes.
Lancet. 2005; 366: 2058‑61
2.
Frykberg R.G., Zgonis T., Armstrong D.G., Driver V.R., Giurini J.M., Kravitz
S.R., Landsman A.S., Lavery L.A., Moore J.C., Schuberth J.M., Wukich D.K.,
Andersen C., Vanore J.V. Diabetic Foot Disorders: A Clinical Practice
Guideline (2006 revision). J. Foot Ankle Surg. 2006; 45 (5 Suppl): S1‑S66
3. Zalecenia kliniczne dotyczące
postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna. 2007; 8 (supl. A): A31‑A37
4. Rajbhandari S.M., Jenkins R.C., Davies
C., Tesfaye S. Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus. Diabetologia.
2002; 45: 1085‑96
5. Koblik T., Sieradzki J., Friedlein J.,
Ewa-Skalska A. Neuroartropatia Charcota – dlaczego tak często przeoczane
schorzenie? Diabetologia Praktyczna. 2003; 4: 313‑318
6. Koblik T. Zespół Stopy Cukrzycowej. W:
Cukrzyca. Sieradzki. J. (red.). Via Medica. Gdańsk 2006. 1058‑1093
